Bodo Müller, médecin-chef du service de gynécologie-obstétrique à la clinique Vivantes de Berlin et fondateur d’esanum, nous parle de césarienne et naissance par voies naturelles.
En France près d’un enfant sur cinq est mis au monde par césarienne. Les futurs parents devraient en toute connaissance de cause savoir quelle naissance est la bonne pour eux. Il y a vingt ans la césarienne concernait environ 16% des naissances. Une partie de ces accouchements auraient, d’un point de vue médical, pu avoir lieu par voies naturelles. Naissance par le siège, jumellaire ou prématurité extrême sont les principales raisons pour la naissance par césarienne. Il semble absurde que les futures mères choisissent le type d’accouchement en fonction de critères tels que la date de naissance parfaite (12/12/2012), le propre mariage ou le moment parfait pour reprendre le travail. Le type d’accouchement devrait surtout être choisi pour des raisons médicales. La césarienne est une solution alternative à la naissance naturelle et non l’inverse.
La décision de la mère, du père et du médecin.
Il n’existe pas de solution miracle lorsqu’il est question de naissance. C’est la décision propre aux parents. Le médecin devrait en priorité considérer les raisons médicales. La césarienne permet évidemment une meilleure planification et une meilleure régulation des douleurs. Les soucis esthétiques (cicatrice dans la région pubienne) ne sont plus non plus un contre-argument à la césarienne : les techniques modernes et la chirurgie esthétique rendent une disparition quasi-totale de toutes cicatrices.
Néanmoins, les femmes ne devraient pas sous-estimés le caractère émotionnel d’une naissance par voies naturelles. Cette dernière forge de manière décisive la relation mère/enfant. Les médecins devraient aborder ce sujet lors des entretiens de préparation. Beaucoup de femmes considèrent l’accouchement comme le plus beau moment de leur vie malgrè leurs douleurs. Ce qui s’explique par les nombreux hormones mis en action pendant le travail. La relation mère-enfant est renforcé par l’accouchement par voies naturelles alors que pendant la naissance par césarienne la mère laisse plus souvent s’installer l’anxiété et une certaine tristesse, car le véritable processus de naissance manque.
Depuis 7 ans maintenant, on est capable de créer en laboratoire des « iPS – induced pluripotent stem cells», des cellules souches pluripotentes induites. Aujourd’hui, ces cellules que l’on aiguille dans leur différenciation promettent de grandes avancées dans les traitements des atteintes oculaires, comme les DMLA, le glaucome, la rétinite pigmentaire, etc. Un pas important a d’ailleurs été franchi dans le traitement du DMLA.
Des cellules souches, par définition, sont des cellules capables à la fois de s’autorenouveler et de se différencier en fonction de leur environnement, de leur milieu de croissance. Les cellules souches embryonnaires dites « totipotentes » peuvent se différencier en tout type de cellule qui nous constitue et peuvent engendrer un organisme entier, tandis que les cellules souches dites « pluripotentes » sont plus spécialisées : elles peuvent se différencier en cellules de l’un des trois feuillets embryonnaires (ecto-, méso-, ou endoderme), en cellule du trophoderme ou en cellule germinale, elles peuvent donc aussi aboutir à la formation de tous les tissus qui nous constituent, mais pas à un organisme entier. Or, grâce aux recherches du Pr. Yamanaka entre autres, il est possible de reprogrammer une cellule adulte différenciée par manipulation génétique. Pour cela, il faut ré-induire l’expression de quatre gènes clés : Oct3/4, Sox2, c-Myc et Klf4, surexprimés dans les cellules souches embryonnaires. Ces derniers vont réactiver les signaux d’immaturité et de prolifération caractéristiques de cette cellule. Pour leur intégration on utilise aujourd’hui le virus Sendaï ou des plasmides, qui sont des vecteurs non intégratifs, contrairement aux vecteurs viraux employés auparavant. Ainsi en théorie, toutes les cellules adultes qui prolifèrent pourraient être reprogrammées ; en pratique, on se sert principalement des fibroblastes cutanés, faciles d’accès. De cette façon, on pourrait greffer à un patient ses propres cellules reprogrammées : il s’agit alors d’une greffe autologue, ce qui évite une réaction de rejet.
Ces techniques de thérapie cellulaire sont envisagées sérieusement pour le traitement myocarde post-infarctus, pour des pansements cutanés en cas d’ulcère chez les patients atteints de drépanocytose, ou encore pour régénérer la rétine en cas de DMLA. Ainsi, un premier essai utilisant des cellules iPS pour régénérer la rétine des patients atteints de DMLA a été lancé en 2013, et une première patiente a pu bénéficier d’une intervention chirurgicale en septembre dernier, au Japon.
La DMLA (dégénérescence maculaire liée à l’âge”) est une atteinte oculaire rétinienne concernant une très importante partie de la population (jusqu’à 30 % des plus de 75 ans), entraînant une perte de la vision centrale. On en distingue deux formes :
-La DMLA sèche, atrophique, caractérisée par la disparition progressive des cellules de l’épithélium pigmentaire de la rétine. Cette forme évolue lentement, elle est la plus fréquente, et il n’en existe encore aucun traitement aujourd’hui.
-La DMLA humide, exsudative, où la dégénérescence se traduit par la formation de néovaisseaux sous la rétine. Son évolution peut être très rapide (quelques semaines), et quelques traitement efficaces existent depuis quelques années.
La patiente opérée au Japon, une dame âgée de 70 ans, souffre de la forme humide de la DMLA.
L’intervention, durant laquelle on lui a greffé une feuille de cellules souches reprogrammées autologues (provenant de son propre avant bras), dans l’espace sous-rétinien, après avoir retiré les tissus endommagés n’a duré que 2 heures. Le succès de l’intervention va maintenant être évalué par un suivi régulier de la patiente durant les trois prochaines années, l’objectif étant d’éviter une future perte de vue en ayant protégé la rétine. Pour l’instant, l’intervention n’a en tout cas pas entraîné de complications. La prochaine étape des chercheurs est maintenant de transformer de façon sûre pour la thérapeutique les cellules iPS en cellules photosensibles, précurseurs des photorécepteurs (qui constituent les cellules rétiniennes avec les cellules épithéliales pigmentées et les cellules ganglionnaires), ce qui permettrait même d’améliorer la vue des patients !
Entre 2013 et 2014 la maltraitance infantile a augmenté de 43%. Des chiffres inquiétants, qui nous rappellent à quel point la prévention est nécessaire pour protèger la vie des enfants victimes de violences. La maltraitance infantile commence dès que les droits et les besoins fondamentaux des enfants (santé, sécurité, moralité, éducation, développement physique, affectif, intellectuel et social) ne sont pas respectés. Cette notion est englobée plus généralement, depuis une réforme de 2007, dans celle de « danger ».
L'observatoire national de la délinquance et des réponses pénales signale des changements dans les méthodes d'enregistrement par la police ce qui aurait pu influencer cette augmentation. Néanmoins ces chiffres alarmants ont conduit la Haute Autorité de Santé (HAS) à publier un article consacré à la maltraitance. Actuellement en France on sait qu'environ 100 000 enfants sont en danger (cela représente 10% de plus qu'il y a 10 ans) et que 80% des mauvais traitements infligés le sont au sein de la famille. Dans le monde, un quart des adultes déclare avoir subi des violences physiques dans leur enfance. Ces conduites engendrent chaque année le décès de plus de 41 000 enfants de moins de 15 ans par homicides, sans compter ceux dont le décès est faussement attribué à une chute, des brûlures ou une noyade...
Que faire lorsque l'on suspecte une maltraitance ?
D'après les recommandations de la HAS, il faut tout d'abord effectuer un examen clinique complet du jeune patient dévêtu. Les paramètres de croissance, l'évolution du développement psychomoteur et les capacités de l'enfant sont à évaluer. Il faut ensuite rechercher des traces de violences sur le corps (examen cutané, examens des muqueuses) mais également des éventuelles fractures, hémorragies ou lésions d'organes pleins par une palpation généralisée. Les ecchymoses et les brûlures sont à analyser minutieusement : se trouvent-elles sur des zones habituellement non exposées ? Ont-elles la forme d'un objet précis ? Sont-elles multiples et d'âges différents ? L'association de plusieurs types de lésions est généralement en faveur d'une maltraitance.
Il faut pendant toute la consultation être attentif à l'attitude du patient et de l'entourage qui peut être révélatrice d'une maltraitance. Pour l'enfant, on remarquera notamment un comportement craintif, de repliement sur lui-même, d'opposition ou au contraire de recherche d'affection sans discernement, l'existence de trouble du sommeil, de l'alimentation ou une imprévisibilité . Quant à l'entourage il faut se méfier des comportements intrusifs durant la consultation ou à l'inverse d'une grande indifférence, d'une proximité corporelle anormale avec l'enfant ou du refus des vaccinations obligatoires ou des conseils alimentaires malgré des carences chez l'enfant. On peut aussi observer des accompagnants qui banalisent ou contestent les propos de l'enfant et le dénigrent ou l'accusent, qui sont sur la défensive parfois agressifs envers les professionnels, qui refusent la poursuite des investigations ou recourent abusivement des soins.
Par la suite le médecin devra s'entretenir avec l'entourage du patient pour recueillir les antécédents médicaux personnels et familiaux et les événements qui ont pu affecter l'enfant et ses rapports avec son entourage. Il faut toujours garder à l'esprit que les accompagnants peuvent être acteurs ou témoins de la maltraitance.
Si possible, le praticien doit s'entretenir avec l'enfant seul (enfant suffisamment âgé et ayant donné son accord). L'interrogatoire ne doit pas être directif, pour laisser place à une expression libre et il faut montrer de l'intérêt. Le but est de trouver l'origine des lésions observées.
Si l'on suspecte des fractures, un examen radiologique peut être effectué : certains signes sont typiques de la maltraitance. Chez le nourrisson, des fractures costales (arcs moyens et postérieurs) feront suspecter qu'il a été serré très fort ou secoué, des fractures des extrémités sont aussi anormales si elles évoquent une torsion. A tout âge, il faut redouter les fractures métaphysaires suggestives de tractions ou de torsion, les fractures complexes crâniennes, les décollements épiphysaires ou diaphysaires des os longs ainsi que des réactions périostées.
« Signaler n'est pas juger, c'est un acte médical »
Quoi qu'il arrive le médecin doit protéger l'enfant même si cela doit passer par une hospitalisation immédiate (risque médical important, nourrisson ou mise à l'abri nécessaire). Le médecin peut aussi rédiger un certificat médical initial en y relatant toutes ses observations. S'il s'agit d'une urgence, le SAMU est contacté et transfère l'enfant à l'hôpital. En cas de danger important il faut en informer le procureur de la République par téléphone puis par fax et/ou courrier en gardant une copie. Le médecin qui adresse l'enfant ou l'hôpital peut effectuer le signalement après concertation. En dehors des situations d'urgence, les décisions concernant l'enfant doivent être collégiales (collaboration avec le médecin scolaire ou de PMI). Le cas doit être signalé à la Cellule départementale de recueil, de traitement et d'évaluation des informations préoccupantes (Crip) par téléphone et par fax et/ou courrier. La Crip peut aussi conseiller les professionnels.
Comment prévenir la maltraitance ?
Pour éviter les violences sur les enfants, l'approche doit être pluridisciplinaire et commencer avant même l'arrivée de l'enfant dans la famille. Il faut être prudent avec les situations à risques décelables au cours de l'entretien prénatal précoce (vulnérabilité somatiques, sociales, psychoaffectives...) et orienter les familles vers des structures de soutien.
L'entourage doit être préparé à accueillir le nouveau-né, cela peut entre autres passer par des visites d'infirmières à domicile pour fournir des conseils et un soutien. Il existe aussi des programmes de formation parentale souvent en groupe ce qui permet de partager son expérience et ses difficultés. Des formations à l'hôpital sont aussi enseignées aux jeunes parents avant qu'ils repartent chez eux avec leur nourrisson sur la conduite à tenir devant un bébé qui pleure sans pouvoir le calmer l'objectif étant la réduction des traumatismes crâniens imputables à de mauvais traitements (ou « syndrome du bébé secoué »). Les enfants peuvent eux aussi participer à des programmes d'éducation (en milieu scolaire) pour prévenir les violences sexuelles en leur inculquant comment reconnaître les situations de contacts physiques inappropriés, de violences. Ils doivent prendre conscience qu'ils sont maîtres de leur corps et qu'ils ont le droit de refuser ce qu'un adulte leur demande.
Suite à la réforme de 2007 qui concernait la maltraitance, les discussions devraient reprendre cette année. Il serait question de créer un Conseil national de la protection de l'enfance afin d'améliorer le repérage des enfants en danger. Dans chaque département il pourrait y avoir un médecin référant faisant le lien entre les services départementaux et les différents professionnels de santé. La maltraitance reste un problème de santé publique majeur. Il plane encore un grand tabou autour de ce sujet car il est délicat de prendre en charge un mineur lorsque ses tuteurs sont responsables de son mauvais état de santé. La HAS encourage les médecins à signaler et rappelle qu'il existe une levée du secret médical protégeant les praticiens qui ont détecté un cas de maltraitance.
Le déclenchement de l’apoptose, ou mort cellulaire programmée, est un déterminant majeur de l’efficacité de la chimiothérapie. Depuis sa première évocation en 1842, et sa première description en 1885, la caractérisation moléculaire de l’apoptose n’a cessé de s’étoffer [Cotter, 2009].
L’apoptose est aujourd’hui considérée comme un phénomène complexe. Phénomène dont tout le monde s’accorde à dire que le cœur de sa signalisation est à la mitochondrie. Plus précisément, le déclenchement de l’apoptose nécessite la présence de cytochrome c dans le cytoplasme, lieu dans lequel il va activer les caspases, éléments indispensables à la dégradation active des composants cellulaires. Le cytochrome c résidant dans l’espace intermembranaire de la mitochondrie, l’enjeu du déclenchement de l’apoptose va alors être d’induire la formation de pores dans la membrane externe de la mitochondrie, pour finalement relarguer le cytochrome c dans le cytoplasme. De ce point de vue, un signal apoptotique peut être vu comme tout signal favorisant la formation de pores dans la membrane externe de la mitochondrie. Le rôle de la chimiothérapie va alors être de favoriser l’induction d’un nombre suffisant de signaux apoptotiques, afin d’induire la mort des cellules cancéreuses [Chabner and Roberts, 2005].
Il est intéressant de constater que le contrôle de la formation de pores dans la membrane externe de la mitochondrie est sous la dépendance d’une seule famille de protéines, la famille de Bcl-2. Cette famille est bien conservée d’un point de vue évolutif, et se nomme ainsi en référence à son membre fondateur, la protéine Bcl-2 (B cell lymphoma 2). Bcl-2 est la première protéine impliquée dans la régulation de l’apoptose a avoir été caractérisée moléculairement [Cotter, 2009]. Considérée à l’origine comme un inducteur de la prolifération, la protéine Bcl-2 restait énigmatique de par son incapacité à provoquer la transformation de cellules en culture. Par la suite, des recherches ont montré que Bcl-2 n’était pas un inducteur de la prolifération mais un inhibiteur de la mort cellulaire. Dès lors, il devenait indéniable qu’une cellule cancéreuse n’était pas tant une cellule se divisant à outrance, qu’une cellule incapable de mourir. Cette découverte a déclenché un fort engouement pour Bcl-2, et les recherches sur cette dernière se sont multipliées. Cela a permis l’identification, par homologie de séquence, de nombreuses autres protéines semblables à Bcl-2, certaines favorisant l’apoptose et d’autres l’inhibant.
Les protéines de la famille de Bcl-2 sont regroupées sur la base de domaines propres à cette famille : les domaines BH, pour Bcl-2 homology. Il existe quatre types de domaine BH, les domaines BH1, BH2, BH3 et BH4. Les protéines de la famille de Bcl-2 n’ont pas d’activité enzymatique connue, et cet aspect les rend relativement difficiles à étudier. Tout leur fonctionnement réside dans leur capacité à interagir les unes avec les autres, et ces interactions se font principalement grâce au domaine BH3. Les protéines de la famille de Bcl-2 ne présentent pas toutes les domaines BH1, BH2 ou BH4, en revanche elles possèdent toutes le domaine BH3. De là, une première classification peut être établie. Cette classification est structurelle, elle distingue les membres possédant le domaine BH3 et au moins un autre domaine BH (les membres multidomain), des membres ne possédant que le domaine BH3 (les membres BH3-only) [Juin et al., 2013]. À cette classification structurelle s’ajoute une autre classification, fonctionnelle cette fois. On peut en effet distinguer les membres antiapoptotiques (inhibant l’apoptose) et les membres proapoptotiques (favorisant l’apoptose). Au sein des membres proapoptotiques, trois catégories sont définies : les effecteurs, les activateurs et les sensibilisateurs. Les effecteurs sont les membres dont l’activité est directement responsable de la formation de pores à la mitochondrie, et cette activité nécessite une conformation précise induite par les activateurs. Les sensibilisateurs, quant à eux, ont pour rôle d’inhiber les membres antiapoptotiques. Comme toute classification, celle-ci a pour but de donner du sens. Cependant la réalité est beaucoup plus complexe dans la mesure où chaque membre proapoptotique, quelle que soit sa catégorie, est susceptible d’interagir avec un membre antiapoptotique afin de moduler son activité. Un autre niveau de complexité est représenté par le fait que chaque membre possède des affinités particulières pour d’autres membres. Actuellement, les enjeux fondamentaux concernant les protéines de la famille de Bcl-2 portent sur deux aspects. D’une part, la manière dont la formation de pores est induite. D’autre part, la manière dont les interactions s’articulent pour induire la formation des pores. La seconde revient formellement à étudier un réseau d’interactions, avec toutes les difficultés de modélisation que cela implique.
Parmi les équipes de recherche qui s’intéressent aux protéines de la famille de Bcl-2, il y a celle du Dr. Anthony Letai. Cette équipe a apporté le concept du priming for death (amorçage pour la mort) des cellules [Sarosiek et al. 2013]. Pour comprendre le concept de priming il faut comprendre que le réseau d’interaction des protéines de la famille de Bcl-2 est en équilibre dynamique. De ce point de vue, un signal apoptotique peut être vu comme tout évènement susceptible de perturber cet équilibre. Sur la base de ce raisonnement, le réseau des antiapoptotiques joue le rôle d’un système tampon permettant à la cellule de faire face à de sensibles variations de l’équilibre du réseau entier. En d’autres termes, plus une cellule aura de membres antiapoptotiques libres à sa disposition (non liés à un proapoptotique), moins elle sera primée, c’est à dire susceptible de s’engager dans une voie apoptotique. À l’inverse, plus les membres antiapoptotiques seront saturés, plus la cellule sera primée c’est à dire susceptible de répondre à un signal apoptotique. Les preuves expérimentales de ce concept sont le fruit de recherches commencées il y a plus de 15 ans. Elles reposent sur l’utilisation de peptides codant pour les domaines BH3 des différents membres de la famille de Bcl-2. Ces peptides possèdent la capacité d’inhiber l’ensemble des antiapoptotiques, de la même manière que le ferait certains membres de la famille. Cette particularité permet d’évaluer si une population cellulaire est primée ou non. Introduire ces peptides dans des cellules, puis mesurer la libération de cytochrome c permet d’évaluer la disponibilité en membres antiapoptotiques libres. En effet, si les cellules possèdent suffisamment de membres antiapoptotiques libres, elles seront capables de tamponner à la fois les peptides BH3 et les activateurs, et donc au final d’empêcher la libération de cytochrome c(voir figure). Ce ne sera pas le cas si les cellules n’ont pas assez d’antiapoptotiques libres, et il suffit d’évaluer la libération de cytochrome c pour le savoir.
L’équipe du Dr. Letai est basée au Dana-Farber Cancer Institute de Boston. Du nom « Dana-Farber », nous ne retiendrons que la seconde partie qui fait référence à Sidney Farber, fondateur de cet institut, et père de la chimiothérapie moderne. Les travaux du Dr. Letai font écho à cette référence. Ce dernier est médecin de formation, et cela se ressent grandement dans l’orientation de ses recherches. Recherches qui, en plus de traiter d’obscures considérations fondamentales, sont très ancrées dans la thérapeutique. Les travaux du Dr. Letai ont permis d’établir que le priming de cellules cancéreuses issues de patients était directement lié à leur sensibilité à la chimiothérapie. Nous avons vu plus haut l’étendue de la complexité de la régulation des protéines de la famille de Bcl-2. L’intérêt de l’approche de l’équipe du Dr. Letai est de passer outre ces différents niveaux de complexité, et de se focaliser uniquement sur le résultat : l’état actuel du réseau permet-il d’induire la mort, et donc de répondre à la chimiothérapie ? Dans cette perspective, on peut imaginer un test qui serait réalisé dans les 24 heures précédant l’administration de la chimiothérapie (la rapidité de la technique le permet). Des cellules tumorales seraient récupérées et testées afin de savoir si elles sont primées ou non. Ce test pourrait aider à prédire la réponse à la chimiothérapie, voire aux thérapies ciblées. L’intérêt d’un tel test prend tout son sens quand on sait que la plupart des cellules cancéreuses fraîchement prélevées meurent spontanément à la mise en culture, rendant difficile l’évaluation d’une réponse à la chimiothérapie.
Le concept de priming est assez récent, et depuis son introduction le Dr. Letai ne cesse de multiplier les collaborations, notamment dans des domaines autres que le traitement du cancer. On peut reprocher à ce concept qu’il néglige les autres types de mort (autophagie, nécrose, nécroptose, ferroptose . . .), et est relativement « apopto-centré ». Néanmoins, le cancer reste un immense champ de recherche dans lequel il est bon de définir précisément quel aspect on veut étudier. Il est aussi important de rappeler que la mise en place d’un hypothétique test devra s’accompagner de certains progrès techniques. On peut évoquer l’automatisation, mais le plus important reste la capacité à le réaliser sur un petit nombre de cellules. En effet le nombre de cellules arrivant en laboratoire après prélèvement est de l’ordre du millier, dont toutes ne sont pas des cellules tumorales. Dans tous les cas, les travaux du Dr. Letai ont le double mérite d’avoir d’une part une orientation thérapeutique clairement définie, et d’autre part d’apporter une réflexion de fond sur ce qu’est la chimiothérapie.
L’auteur, a lui-même travaillé pendant 3 mois avec Anthony D. Letal à Boston et est, depuis mars 2013, titulaire d’un doctorat en cancérologie. Supervisé par le Docteur Sophie Barillé-Nion, il a étudié les protéines impliquées dans la survie des cellules pendant l’arrêt mitotique provoqué par plusieurs agents chimiothérapeutiques.
Références
[Chabner and Roberts, 2005] Chabner B. A, and Roberts, T.G. (2005). Timeline: Chemotherapy and the war on cancer. Nature Reviews Cancer, 5(1): 65–72.
[Cotter, 2009] Cotter, T.G. (2009). Apoptosis and cancer: the genesis of a research field. Nature
Reviews Cancer, 9(7): 501–507.
[Juin et al. 2013] Juin, P., Geneste O., Gautier, F, Depil, S, and Campone M., (2013). Decoding and unlocking the bcl-2 dependency of cancer cells. Nature Reviews Cancer, 13(7): 455–465.
[Sarosiek et al., 2013] Sarosiek, K.A, Chonghaile, T. N, and Letai A, (2013). Mitochondria :
gatekeepers of response to chemotherapy. Trends in Cell Biology, 23(12): 612–619.
Il s'agit d'une technologie interactive qui plonge son utilisateur dans un univers en 3 dimensions totalement virtuel notamment grâce à l'utilisation de lunettes qui couvrent l'ensemble du champ visuel. L'univers est en plus complété par des effets sensoriels : sons, toucher, odeurs... Bien sûr on imagine immédiatement des jeux vidéo d'aventures pour adolescents, mais cette technologie ne se limite pas à ça, grâce à elle de nombreuses avancées médicales deviennent possibles. L'intérêt est donc de reproduire un monde artificiel plus ou moins détaillé pour analyser le comportement de l'utilisateur dans des circonstances précises. Ainsi tout peut être contrôlé de l'extérieur et l'utilisateur peut interagir intuitivement et naturellement. Il va donc être muni de capteurs de mouvements qui permettent de l'intégrer dans le décor mais il peut aussi être monitoré pour suivre ses paramètres vitaux. Par exemple, un ECG ou un EEG peuvent être effectués en continu pour ensuite analyser les réactions physiologiques du patient face à des stimuli précis.
L'immersion des médecins dans un univers virtuel peut aussi être bénéfique aux traitements des patients. L'intérêt principal est en particulier la reconstitution de corps humains virtuels pour enseigner l'anatomie. Les étudiants peuvent ainsi voyager à l'intérieur des différents organes du corps et mieux visualiser les rapports et les volumes des structures corporelles. Même avec la dissection de cadavres une représentation aussi précise du corps humain n'est pas envisageable.
De même pour les futurs chirurgiens, il est clair que la discipline s'apprend en pratiquant. Mais il faut bien débuter un jour et une erreur chirurgicale peut avoir de lourdes conséquences. En simulant une opération, l'étudiant peut déjà s'habituer aux gestes techniques, certains simulateurs déclenchent même des cybersaignements lorsqu'un cybervaisseau sanguin est touché. L'initiation à la chirurgie est donc sans risque pour le patient et bien plus interactive que les méthodes encore utilisées comme l'introduction d'instruments chirurgicaux dans une boîte noire pour apprendre les procédures de chirurgie laparoscopique. Elle évite aussi le recours à l'utilisation massive d'animaux pour effectuer les dissections.
La réalité virtuelle est donc très prometteuse dans la médecine. Elle présente de nombreux avantages. Elle limite les risques pour les patients car les activités se déroulent dans un lieu sûr dans un univers où tous les paramètres sont contrôlables. Son coût est important au départ mais elle permet d'économiser sur le long terme car on place le patient dans un endroit qui serait inaccessible en milieu hospitalier voire complètement inaccessible. Elle est réutilisable à l'infini et peut être portative.
Que pensez-vous de cette évolution technologique ? En avez-vous déjà fait l’expérience ? N’hésitez pas à en parler !
On parle de plus en plus de télémédecine et pourtant il est rare de savoir de quoi il s’agit exactement.
Avant de parler télémédecine, il est important de revenir sur le terme de télésanté, terme plus général englobant différentes notions. La télésanté regroupe l'ensemble des technologies, des réseaux et des services de soins basés sur la télécommunication (et notamment internet) visant à améliorer la santé des patients. Elle intervient entre autres dans la formation, la recherche, les consultations, les diagnostics, les traitements, la prévention, etc ... et se retrouve aussi dans les sites ou portails internet aux nombreuses fonctions (recommandations, articles, forums...) plus ou moins liées à la santé. Il est important d'être vigilant avec les informations visibles sur la toile, ainsi une mention figure sur les sites répondant à des critères de qualité et de fiabilité : il s'agit des normes HON (« Health on the Net »).
La télémédecine, branche de la télésanté, est définie dans l'article 78 de la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » du 21 juillet 2009 comme “une pratique médicale à distance mobilisant des technologies de l'information et de la communication (TIC). Elle met en rapport les patients avec les professionnels de santé ou les professionnels de santé entre eux.” Ce sont surtout les innovations techniques qui ont permis de numériser la médecine, notamment la visioconférence et la micro-informatique : transmission rapide de données à faible coût notamment grâce à internet.
Selon le Ministère de la Santé la télémédecine se divise en cinq types d'activités:
-la téléconsultation : examen d'un patient à distance parfois avec l'aide d'outils connectés et/ou présence d'un professionnel de santé puis transmission des informations au médecin qui pose le diagnostic.
-la télé-expertise : partage de données et d'avis entre plusieurs professionnels médicaux éloignés physiquement dans le cadre de la prise en charge d'un patient.
-la télésurveillance : enregistrement de paramètres médicaux automatiquement ou par le patient lui-même ou par un professionnel de santé puis transmission à un médecin qui les interprète et les contrôle. Elle permet notamment le suivi à domicile des patients atteints de maladies chroniques.
-la télé-assistance : coopération entre un professionnel de santé et un médecin qui le conseille à distance au cours de la réalisation d'un acte.
-la régulation médicale : établissement d'un premier diagnostic téléphonique par les médecins des centres 15 pour déclencher une réponse adaptée au problème
En quoi la télémédecine est-elle un progrès médical ?
Il semble à première vue évident qu'elle apporte des solutions face aux fameux déserts médicaux du territoire français. Elle figure ainsi dans l'un des 12 engagements du pacte « territoire santé » de décembre 2012. L'installation de cabinets de téléconsultation dans les zones isolées remédie autant que possible à la pénurie de médecins spécialistes dans certaines régions. Les hospitalisations à domicile sont également privilégiées, ce qui permet dans un premier temps de réduire les frais de transports et d'accueil des patients à l'hôpital et dans un second temps d'éviter l'éventuel débordement des structures hospitalières du fait du vieillissement progressif de la population. Elle est donc un des grands enjeux de la médecine de demain, sur laquelle de nombreux espoirs sont fondés.
Voici quelques exemples concrets d'utilisation quotidienne de la télémédecine:
Elle joue un grand rôle dans le suivi des maladies chroniques, en particulier les pathologies cardio-vasculaires: l'automesure de la tension artérielle à domicile est par exemple bien plus fiable que celle en cabinet, qui est souvent augmentée par l'effet « blouse blanche ». Le suivi des patients est donc plus régulier et plus précis permettant une meilleure adaptation thérapeutique. Les instruments d'automesure sont accessibles dans le commerce et la communication des données se fait par télétransmission. Cependant cet équipement reste encore rare et un sondage de 2009 sur 1000 médecins généralistes dévoile que seulement 7% seraient prêts à recevoir les tensions mesurées par mail.
L'étude EVALINK-grossesse s'intéresse à l'automesure tensionnelle chez les femmes enceintes à risque d'hypertension gravidique, ce qui pourrait concerner jusqu'à 100 000 femmes en France. Le groupe suivi par « télésurveillance » s'est senti moins fatigué que le groupe suivant la procédure classique (monitoring ambulatoire, hospitalisation de jour...). Les diagnostics d'hypertension étaient aussi plus fiables: il y avait moins de faux positifs. Enfin, la réduction des coûts est impressionnante : on passe de 732€ par journée d'hospitalisation en service d'obstétrique, à environ 97€ en hospitalisation à domicile (les professionnels de santé se rendent chez la patiente si nécessaire).
Toujours concernant les grossesses la télémédecine a apporté une fluidification réelle des échanges de données en matière d’imagerie médicale. La téléexpertise dans le cadre des diagnostics prénataux s'est développée: elle permet aux femmes enceintes de limiter leurs déplacements et de se rendre à l'endroit le plus proche de leur domicile pour effectuer une échographie. Les données de téléimagerie sont ensuite transmises au centre hospitalier de référence où les médecins qui suivent la grossesse peuvent donner leur avis. Le réseau Maternet, issu du service de Gynécologie du CHU de Nîmes en collaboration avec les maternités départementales, est particulièrement au point. Il a ainsi amélioré les dépistages de malformations fœtales : les contrôles étant plus facilement réalisables et donc plus fréquents.
La télémédecine contribue donc à améliorer la santé de tous, en particulier géographiquement, car les zones de déserts médicaux peuvent s'équiper techniquement. De cette manière, si les médecins ne viennent pas aux patients, les patients se rapprochent d’eux par le biais de la technologie. Ces installations technologiques nécessitent certes un investissement de base en terme de matériel et de formation des professionnels de santé, mais sur le long terme elles pourraient prendre une grande part de la médecine de demain.
L'important est de maintenir une bonne qualité de soin et de ne pas négliger la relation patient-médecin : la télémédecine ne doit pas prendre la place de la médecine actuelle. En effet si l'automesure a su montrer son efficacité, de nombreux projets voudraient que les patients s'autotraitent en fonction des résultats qu'ils obtiennent: n'allons-nous pas trop vite ? La technologie avance à pas de géant : internet à haut débit, messagerie sécurisée... il faut laisser à la médecine le temps de s'adapter. Mais après tout, lire cet article c'est déjà avoir recours à la télé-santé !
L’eczéma atopique (dermatite atopique) est un problème émergent en matière de santé publique, elle est la dermatose la plus fréquente chez les enfants : 20 % des enfants de moins de 7 ans en sont concernés dans les pays industrialisés. Il s’agit d’une maladie multifactorielle liée à une altération de la barrière épidermique, qui assèche la peau et la rend très sensible à toutes sortes d’agressions, et en même temps à une tendance aux sensibilisations aux allergènes à IgE. Cette affection chronique qui survient par poussées est hautement corrélée au stress. À l’heure actuelle, le traitement recommandé est l’hydratation quotidienne de la peau et parfois l’usage quotidien de crèmes aux corticostéroïdes (dermocorticoïdes) comme l’hydrocortisone locale à 1%. Pendant les crises, les dermocorticoïdes sont appliqués sur les zones inflammatoires et prurigineuses de façon plus intense, afin de calmer rapidement l’inflammation et diminuer les lésions. Dans les formes plus graves, on peut également avoir recours à l’UV-thérapie (UVB, PUVA).
Depuis leur autorisation de mise sur le marché les dermocorticoïdes sont le pilier du traitement de la dermatite atopique, cependant, on considère depuis quelques années l’utilisation d’inhibiteurs de calcineurine, immunomodulateurs topiques comme alternative aux dermocorticoïdes. Ces derniers permettraient en effet d’éviter les effets indésirables des corticoïdes, tels que l’ « effet rebond » et l’accoutumance (tachyphylaxie), bien que ceux-ci soient plutôt rares lorsqu’ils sont appliqués à dose modérée. Contrairement aux dermocorticoïdes, ils ne provoquent pas d’atrophie de la peau et ne laissent pas non plus d’érythème sur le visage après utilisation à long terme par exemple.
Les inhibiteurs de calcineurine sont dits « immunomodulateurs topiques », car ils inhibent directement le système immunitaire : ils agissent en empêchant l’activation des lymphocytes T par la voie des calcineurines en inhibant la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires et en prévenant une cascade de signaux immunitaires et pro-inflammatoires. A l’heure actuelle, 2 préparations peuvent être administrées : le pimécrolimus (Elidel®, crème) et le tacrolimus (Protopic®, pommade). Leurs structures chimiques et mécanismes d’action sont similaires. Cependant, ils ne montrent pas la même efficacité : le pimécrolimus semble aussi efficace que les dermocorticoïdes peu puissants (hydrocortisone), mais moins que les dermocorticoïdes puissants, tandis que le tacrolimus semble aussi efficace que les dermocorticoïdes puissants (bétaméthasone, sous forme de valérate).
Ces traitements sont considérés comme « médicaments d’exception » et en France exclusivement prescrits en 2ème intention par les pédiatres et les dermatologues, en cas de réponse inadéquate au traitement aux corticostéroïdes, chez les enfants de plus de 2 ans et les adultes. Ils sont en effet utilisés avec précaution en regard de leurs effets indésirables éventuels. Mis à par leur photosensibilisation, les brûlures, rougeurs et éventuelles démangeaisons qu’ils provoquent dans un premier temps, ils peuvent avoir en théorie un effet cancérigène. Les nombreux essais cliniques avant sa mise sur le marché n’ont pas montré de risque plus élevé de développer un cancer de la peau, mais les autorités préfèrent rester prudentes quant à leur prescription.
Toutefois, en Allemagne, il existe déjà des indications de première ligne pour ces immunomodulateurs topiques, quant il s’agit de traiter au quotidien (et non en période de crise où les corticostéroïdes restent de 1er recours) les plaques d’eczéma sur le visage, le cou, et dans les plis, là où la peau est plus fine et où les dermocorticoïdes peuvent avoir plus d’effets indésirables. Il s’agit donc d’une classe de médicaments qui représente une première alternative aux dermocorticoïdes dans le cadre du traitement de la dermatite atopique. Il convient de la surveiller par un système de pharmacovigilance, mais elle se révèle pour l’instant très prometteuse !
Une étude très récemment menée à l’université de Yale (“Chemically Synthesized Molecules with the Targeting and Effector Functions of Antibodies “) et publiée dans le Journal of the American Chemical Society montre la potentialité d’une nouvelle classe de molécules synthétiques thérapeutiques se comportant comme des anticorps, capables d’amorcer une réponse ciblée et de la stimuler. Ces molécules sont appellées les SyAMs (synthetic antibody mimics), elles peuvent lier en même temps une cellule cancéreuse et une cellule immune capable de la détruire par phagocytose.
Les recherches se sont jusqu’ici portées en particuliers sur les cellules cancéreuses de la prostate. Celles-ci surexpriment à leur surface l’antigène PSMA (prostate-specific membran antigen), que vont détecter les SyAMs-Ps et s’y lier avec une très haute affinité. Ces SyAMs, vont, par un domaine effecteur, lier des cellules immunes grâce à leur récepteur à IgG. Ce récepteur FcγRI (Fc gamma réceptor I) se trouve à la surface des cellules responsables de l’initiation de la réponse pro-inflammatoire contre des cibles opsonisées par leur anticorps ; la liaison à FcγRI initie notamment la phagocytose ou la sécrétion de molécules cytotoxiques contre l’agent à éliminer, ce qui mène à la destruction des cellules cancéreuses ici.
La structure des SyAMs offre de nombreux avantages par rapport aux autres thérapies ciblées qui utilisent des anticorps monoclonaux : ils sont très stables thermiquement, leur petite taille de 7KDa (1/20ème de la taille moyenne d’un anticorps) leur permet une meilleure pénétration des tissus et réduit le risque de provoquer une réaction allergique. De plus, ils ont le potentiel d’être administrés oralement, ce qui est un point fort thérapeutique.
Le professeur David A. Spiegel précise ensuite que cette étude, qui a demandé un temps et des efforts considérables, lui ont permis d’apprendre que les molécules synthétiques d’une taille intermédiaire posséderaient peut-être les propriétés fonctionnelles (de ciblage et de stimulation) des anticorps les plus importantes. Il souligne également qu’il est en tout cas très impressionnant que des molécules de si petite taille puissent lier 2 éléments aussi grands que ces cellules, tout en déclenchant une réaction fonctionnelle spécifique qui résulte entièrement d’interréactions récepteur-spécifiques.
Ces SyAMs sont donc des molécules très prometteuses, non seulement dans le domaine cancérologique, mais aussi en infectiologie, où elles pourraient avoir des applications dans le traitement du VIH ou de différentes maladies bactériennes…
Publication: Patrick J. McEnaney, “Chemically Synthesized Molecules with the Targeting and Effector Functions of Antibodies,” J. Am. Chem. Soc., 2014; DOI: 10.1021/ja509513c
L'annonce d'une grossesse à son employeur est souvent une source d'angoisse, car elle signifie que la future mère va devoir s'absenter c'est pourquoi la nouvelle n'est pas toujours bien acceptée. Cependant il existe un cadre juridique régissant les autorisations d'absence de la femme enceinte pour se rendre aux examens médicaux obligatoires et pour obtenir un congé maternité.
Est-ce contre-indiqué de travailler pendant une grossesse? Dans un premier temps, non. La grossesse n'est pas une maladie et pendant le premier trimestre l'activité professionnelle peut être poursuivie malgrè quelques symptômes un peu dérangeants. Pendant les deux trimestres suivants, les contractions peuvent s’intensifier en cas d'effort, il est donc nécessaire d'être prudente. Par ailleurs, certains emplois nécessitent de plus grandes précautions et le médecin du travail Il existe des cas particuliers d'emplois exigeant de plus grandes précautions. Les femmes enceintes doivent éviter :
- L’exposition à des agents toxiques pour la reproduction, mutagènes ou à des solvants (comme le benzène utilisé par les laborantines et les employées de pressing entre autres)
- Le port de charges lourdes (à partir de 5kg), les efforts physiques répétés et les travaux avec des engins actionnés par de l'air comprimé (comme les marteaux-piqueurs)
- Toute nuisance sonore excessive pouvant détériorer l'audition du bébé
- Les positions accroupies ou penchées et la station debout prolongée
- Le travail à une température inférieure à 0°C, en condition hyperbare ou après 22h
- Les vibrations et les radiations ionisantes
- Les professions médicales ou en rapport avec la petite enfance sont soumises au risque biologique de contamination par de nombreux virus et bactéries. Des vaccinations peuvent alors être recommandées avant le début de la grossesse, en particulier contre la rubéole.
- La manipulation de médicaments notamment les chimiothérapies est déconseillée, car en cas d'absorption accidentelle (cutanée par exemple), la substance peut avoir des effets tératogènes sur le fœtus.
Le médecin du travail doit être plus attentif aux salariées enceintes : c'est à lui de demander les adaptations nécessaires au bon déroulement de la grossesse (horaires, aménagement de poste...). Les dispositions protectrices mises en place pour la femme enceinte figurent sur un certificat médical et sont valables un mois après le retour du congé postnatal. Par ailleurs, si aucun aménagement n'est possible, le contrat de travail peut être provisoirement suspendu avec des indemnités. Le congé maternité (pour une grossesse simple dans une famille n'ayant pas déjà plus de 2 enfants) commence 6 semaines avant l'accouchement (congé prénatal). Un assouplissement de la loi permet aussi aux femmes enceintes en forme d'entamer leur congé maternité seulement 3 semaines avant l'accouchement et d'additionner les 3 semaines non utilisées à leur congé postnatal, qui passe alors de 10 semaines normalement, à 13 semaines. Ce report doit se faire avec l'accord du médecin qui suit la grossesse. Si au contraire la grossesse est pathologique, le médecin peut prescrire un congé pathologique (d'une durée maximale de 2 semaines en une ou plusieurs fois), qui ne peut être additionné au congé postnatal. Lors du retour de la femme enceinte, une visite de reprise doit avoir lieu dans les 8 jours suivants et une fiche individuelle d'évaluation des risques professionnels est élaborée pour adapter si besoin le poste de travail.
En France les grossesses sont donc plutôt bien encadrées et la législation tente de protéger au mieux les femmes enceintes (ou en âge de procréer) contre les discriminations pour ce motif. Malgré cela un sondage de l'institut CSA en février 2009 montre qu'une femme active ou retraité
sur trois a le sentiment d'avoir été victime de discrimination au travail parce qu'elle est une femme et la moitié de celles qui ont vécu une grossesse pendant leur carrière estime que concilier les deux est une difficulté.
Deux entreprises multinationales américaines, Facebook et Apple, se déclarent prêtes à contourner le problème et ont déclaré vouloir financer la conservation des ovocytes des employées qui en expriment le désir à hauteur de 20 000$. Elles s'engagent donc à prendre en charge les frais liés à la procédure dans le cadre de la couverture médicale offerte aux salariés. Cet acte permettrait ainsi aux femmes de devenir mère plus tardivement si elles le souhaitent en utilisant les gamètes qu'elles avaient congelés étant plus jeunes. Ces firmes ont donc la garantie implicite que la femme fraîchement embauchée ne va pas délaisser son poste dans les mois qui suivent car elle est enceinte, mais pourra attendre un moment plus propice pour devenir mère. Sont aussi couvertes de nombreuses autres choses liées à l'infertilité : recherche de donneur de sperme, adoption... et des primes de naissance et des congés parentaux prolongés sont accordés aux salariés qui deviennent parents.
Facebook et Apple soutiennent donc qu'il ne s'agit pas d'essayer d'augmenter la « rentabilité » des employées mais plutôt de leur permettre de ne sacrifier ni leur vie de famille ni leur vie professionnelle. Cette annonce, effectuée sur la chaîne NBC News, est largement controversée, car le monde du travail prend parti dans un débat éthique médical. La ministre des Affaires sociales et de la Santé, Marisol Touraine déclare qu'en France, il ne serait pas possible de voir des entreprises prendre cette même décision de cette manière : « ce n'est pas un débat pour des Directeurs de Ressources Humaines ». Pour autant, si l'on veut que les femmes (enceintes) ne soient plus victime de discriminations dans leur travail et que leurs grossesses ne soient pas un obstacle à leur carrière, un débat interdisciplinaire doit être mené.
La conservation des gamètes humains est actuellement au cœur d'un large débat mondial. La congélation des spermatozoïdes reste néanmoins assez banalisée alors qu'en ce qui concerne les ovocytes, c'est une autre histoire... Ils nécessitent un protocole plus complexe pour être recueillis et leur survie après décongélation n'est pas toujours très élevée. Mais depuis peu, un nouveau procédé : la vitrification, a permis une large amélioration de leur conservation par rapport à la méthode par congélation lente. Le rythme de refroidissement est ainsi passé de 0,3°C à 20 000°C par minute, ce qui permet d'éviter la formation de cristaux intracellulaires et de garantir une meilleure survie des ovocytes (90% au lieu de 70% auparavant).
Mais qui peut bénéficier de la conservation d'ovocytes en France? Les femmes qui suivent des traitements (souvent chimiothérapiques) gonadotoxiques, qui subissent une intervention chirurgicale risquant d'altérer leur fertilité, qui souhaitent effectuer un don ovocytaire, qui ont moins de 35 ans mais une réserve ovarienne prématurément basse, problème, qui ont un risque élevé de syndrome d'hyperstimulation ovarienne. Pour l'instant les motifs sont donc restreints à un cadre purement médical. Cependant, de plus en plus, la médecine se met au service des évolutions sociétales et, concernant les femmes, l'élévation de l'âge au moment de la première grossesse est indéniable. Il était de 28,1 ans en 2010, soit 4 ans de plus qu'en 1967. Pour leur carrière professionnelle ou à l'occasion d'un remariage tardif (phénomène démographique en hausse), les femmes tendent à retarder leur désir d'enfant, mais l'horloge biologique joue en leur défaveur. Il est clairement démontré qu'après 35 ans la fertilité féminine décroît rapidement et le risque de faussecouche augmente (il est de 15-20% à 30 ans et de 40% à 40ans). On sait aussi que plus un couple est avancé dans l'âge plus il faudra de cycles menstruels non protégés pour aboutir à une grossesse, or les couples les plus âgés sont aussi souvent les plus pressés... Une femme cherchant à avoir un enfant vers 30 ans a 75% de chance d'y parvenir en 12 mois mais plus que 44% si elle commence à 40 ans, les risques de ne pas y parvenir du tout sont de 8% et 36% respectivement.
Doit-on alors élargir les conditions d'accès à la conservation des ovocytes à toutes les Françaises qui le souhaitent pour des raisons non médicales de « convenance » ? Le collège national des gynécologues et obstétriciens français est favorable à l'autoconservation ovocytaire sociétale au nom de la loi bioéthique de 2011 qui l'autorise, de l'égalité hommefemme (car les hommes ont déjà accès à une autoconservation de convenance) mais aussi, car elle est avec le don ovocytaire, la seule méthode de traitement de l'infertilité réellement efficace après 40 ans. Actuellement la loi française autorise l'autoconservation des ovocytes uniquement aux femmes qui acceptent de faire don d'une partie de ceuxci à d'autres femmes stériles. Le but est de remédier à la pénurie de dons de gamètes féminins mais cela ne s'apparenterait-il pas à du « chantage » ?
Certaines Françaises ont déjà fait la démarche de conserver leurs ovocytes à l'étranger. Pour une durée de deux ans à la clinique Eugin de Barcelone par exemple les frais s'approchent des 2000€ (sans compter les traitements préalables). Se pose alors une autre question : comment et par qui serait financé tout le processus aboutissant à la conservation des ovocytes puis leur implantation ? Il ne s'agit pas vraiment d'une « maladie » donc pourquoi l'Assurance Maladie devrait-elle y contribuer ? Devrait-on faire payer les femmes puisque c'est un choix personnel ? Les employeurs pourraient aussi participer car les femmes maîtrisent ainsi mieux leurs grossesses et privilégient donc leur travail…
La discussion reste ouverte sur ce sujet difficile, qui met en confrontation l'égalité homme/femme et les conséquences éthiques de la conservation des gamètes. Il ne faut pas oublier que si l'ovocyte congelé ne « vieillit » plus, la femme qui l'avait conçu prend tout de même de l'âge. La conservation des gamètes encouragerait-elle les grossesses tardives, plus à risque? Dans tous les cas, cette décision doit être encadrée et suivie par des professionnels de santé : gynécologues mais aussi psychologues.
Les internes, ces médecins au statut d’étudiant dérogatoire qui n’ont pas encore le titre de « docteurs », mais qui passent tout de même en moyenne 60h par semaine à l’hôpital (jusqu’à 90h pour les internes en chirurgie), attachés au soin des patients, menant en plus de front gardes et formation théorique. Ce sont ces jeunes personnes travaillant “d’arrache-pied” au quotidien, dévoués au service de l’humain, alors pourquoi cette période de grève ?
Il y a un peu plus d’un mois a été déposé un préavis de grève de 24h par le syndicat majoritaire des médecins généralistes et spécialistes : l’ISNI (InterSyndicat National des Internes). Ce dernier a abouti à une grève nationale des internes le 17 novembre dernier. Ce mouvement de protestation avait débuté cet été avec une pétition signée par plus de 5000 internes (sur les 19000 environ), et cette journée du 17 novembre était surtout « symbolique », « ayant pour vocation d'acter le début de la mobilisation des internes avec des actions très variables d'une ville à l’autre » nous déclare Mélanie Marquet, porte parole de l’INSI , tandis qu’elle ajoute : « Les internes réfléchissent désormais à une grande manifestation nationale ».
Tout a débuté en mars, lors d’un avis de la Commission Européenne relevant le « non-respect par la France de plusieurs droits fondamentaux dans l'organisation du temps de travail des internes ». Ces derniers devraient en effet bénéficier d’une limitation de leur temps de travail à 48h par semaine.
Jusqu’alors, le temps de travail des internes à l’hôpital était officiellement divisé en 11 demi-journée :
9 pour des activités pratiques au sein de l'hôpital
2 pour des formations théoriques.
Afin de répondre à cet avis de la Commission Européenne, Marisol Touraine, actuelle Ministre des Affaires Sociales et de la Santé, a proposé de supprimer une demi-journée de travail au sein de l’hôpital. Les internes ne souhaitent néanmoins pas sa suppression définitive, craignant de voir diminuer la qualité de leur formation. Ils revendiquent cependant une semaine de 10 demi-journées qui s’étende du lundi au vendredi, et souhaitent que le samedi matin soit placée une demi-journée de « travail universitaire », pour que les gardes du week-end soient mieux rémunérées.
Un interne en gastro-entérologie et président de l’Association des internes des hôpitaux de Dijon (AIHD) souligne que pour eux, passionnés, il ne s’agit « pas de travailler moins » mais de pouvoir « améliorer la répartition du temps de travail ».
De plus, les internes réclament que soit respecté leur « repos de sécurité », soit une pause d’une durée de 11 heures après une garde. Cela serait certes dans leur intérêt, mais aussi et surtout dans celui de leurs patients, car, d’après le journal Le Monde, 22% des internes déclarent un non-respect de ce repos de sécurité (et jusqu’à 71% en chirurgie !). Ce qui provoque une fatigue et de l’inattention car « 15 % des internes déclarent avoir commis des erreurs médicales de prescription, de diagnostic ou d'acte opératoire en lendemain de garde » et que « plus de 39 % estiment qu'ils en ont probablement réalisé sans l'affirmer avec certitude » selon l’étude de l’intersyndicale.
Toutefois, l’ISNAR-IMG (InterSyndicale Nationale Autonome Représentative des Internes en Médecine Générale) se positionne en faveur des propositions du Gouvernement, en attendant « impatiemment » la mise en œuvre d’une future réforme.
Et vous, qu’en pensez-vous? Ce mécontentement vous semble-t-il justifié ?
Les opérations fœtales in utero, dans le ventre de la mère, sont en développement depuis la seconde moitié du XXè siècle grâce à l’invention puis l’utilisation médicale de l’échographie.
La première réalisée fut une transfusion sanguine dans le syndrome transfuseur/transfusé qui survient chez des jumeaux monozygotes (« vrais jumeaux »), qui partagent un réseau vasculaire et souffrent alors d’un déséquilibre sanguin. Cette technique de transfusion in utero s’est depuis largement développée et a évolué vers une technique peu invasive (coelioscopie), comportant donc peu de risques et de meilleurs bénéfices pour les patients.
Il va sans dire que les procédures médicales, et surtout chirurgicales, sur des fœtus soulèvent des questions éthiques et doivent être strictement encadrées au niveau réglementaire. C’est pourquoi l’International fœtal medicine and surgery society (IFMSS – société internationale de médecine et chirurgie fœtale) a établi 4 critères à respecter pour l’autorisation d’une opération in utero :
- la maladie est létale si elle est non soignée, ou peut entraîner un handicap irréversible.
- L’histoire de l’affection doit être connue.
- Le meilleur traitement post-natal doit être incapable d’améliorer le pronostic.
-Tout traitement doit être évalué et validé, comparé à un placebo et au traitement post-natal existant.
Aujourd’hui, les espoirs se concentrent sur l’opération prénatale du spina bifida, qui remplit ces critères et a obtenu les autorisations de recherches. Les américains pratiquent cette opération dans un cadre de recherche depuis 2003 par le « Management of Myelomeningocele Study » (MOMS – Etude de management du myéloméningocèle), avec des résultats très positifs.
Mais en fait, spina bifida ?
Petit rappel sur cette malformation, appelée dans certains cas myéloméningocèle : elle est la malformation la plus grave et courante du système nerveux central (SNC) et concerne 1 grossesse sur 1000 ! Lors du développement embryonnaire, le tube neural (à l’origine de la moelle épinière et du système nerveux tout entier) a un défaut de fermeture dans le bas du dos. La colonne vertébrale qui entoure ce défect ne peut se souder, et la moelle épinière alors sans sa protection ni celle de la peau à ce niveau va subir de nombreux microtraumatismes jusqu’à sa naissance ; une fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR) est aussi à craindre, menant à un affaissement du cerveau postérieur du fœtus (syndrome d’Anrnold Chiari), une ventriculomégalie et ainsi une hyperpression du LCR dans le cerveau : une hydrocéphalie.
Ces troubles du SNC vont provoquer des problèmes dans l’acquisition motrice de l’enfant et le contrôle de ses sphincters, et d’autres déficits neurologiques. Le spina bifida a jusqu’ici toujours été traité, c’est-à-dire refermé par sutures, en post-natal en France ; le bébé à sa naissance avait donc déjà pu subir de multiples microtraumatismes avant sa naissance, donnant lieu aux symptômes ci-dessus. A une exception près : il y a un peu plus de 3 mois, un fœtus de 5 mois a pu bénéficier de cette opération à l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris (AP-HP). Le 09 novembre dernier est née une petite fille, mise au monde par césarienne au terme de 8 mois de grossesse. Cette nouvelle a été annoncée 10 jours après, ainsi que le bon état de santé de la mère et l’enfant.
De plus, l’équipe de L’AP-HP a déclaré que : « Dans les dix jours suivant l'opération, les anomalies cérébrales dues à la malformation se sont totalement corrigées. C'est énorme d'avoir pu protéger le cerveau de cette petite fille pour permettre ses apprentissages futurs ».
Un grand pas a donc été franchi !
Toutefois, les risques pour la mère par cette opération ne sont pas à négliger, du fait qu’elle doit subir deux hystérotomies (opérations sur l’utérus) en 3 mois d’intervalle seulement. Cela accroît fortement le risque de mauvaise cicatrisation utérine et de grossesse ultérieure compliquée. Les équipes médicales et de recherches sont alors penchées sur des moyens moins invasifs de mener à bien cette suture in utero.
A quand le traitement fœtal endoscopique pour le spina bifida ?
Une étude récente réalisée par ISAAC ( The International Study of Asthma and Allergies in Childhood) sur 500 000 enfants (6-7 ans) et adolescents (13-14 ans) partout dans le monde met en évidence le fait que la consommation de certains aliments conduit au développement de maladies telles que l’asthme, le rhume des foins et l'eczema.
Voici le lien vers l’étude :
http://thorax.bmj.com/content/early/2013/01/03/thoraxjnl-2012-202285
Le risque de présenter des graves symptômes de l’athme augmentent par exmple de 39% chez les adolescents se nourissant régulièrement en restauration rapide. Les acides gras trans particulièrement présent dans la nourriture de ces chaines de restauration rapide et la margarine sont à l’origine de ces maux. La consommation de fruits contrebalance les effets néfastes des acides. Les effets positifs signifiants de la consommation d’au moins trois fruits par jour ont ainsi pu être constaté chez les enfants.
Avez-vous constaté une augmentation significative du nombre de maladies allergiques ? Quels conseils donnez-vous aux parents pour les aider à nourrir leur progéniture de manière équilibrée ?
Chers confrères,
cela fait quelques temps que je soigne un patient de 28 ans qui souffre d’asthme allergique important. Il a de nombreuses allergies alimentaires mais aussi des allergies aux acariens, à la moisissure et à presque toutes sortes de polen. Il lui est donc impossible de fuir tous les allergènes. Même en suivant une thérapie à base de béta-agonistes de longue action (LABA) et de glucocorticoïde les graves crises d’asthme sont fréquentes, sa vie en est profondèment bouleversée.
J’étudie en ce moment la possibilité de lui prescrire de l’Omalizumab, un anticorps monoclonal ciblé sur l’immunoglobuline E. Je n’ai cependant pas la moindre expérience avec ce traitement et suis pour cette raison assez critique. J’ai lu que le suivi de ce traitement pouvait favoriser le développement de tumeurs malignes et que le médicament pouvait provoquer des réactions anaphylactiques. Le coût du traitement n’est pas non plus à sous-estimer.
Êtes-vous favorables à la prescription de ce médicament ?
Merci pour votre aide.
Selon Endofrance, l’association française de lutte contre l’endométriose près d’une femme en âge de procréer sur 10 souffrirait d’endrométriose. La moitié des femmes malades se plaint de forts troubles et douleurs nécessitant une prise en charge médicale. En raison de sa complexité, la maladie reste souvent méconnue et provoquent des douleurs bien souvent insupportables.
Lorsque le diagnostic a été établi et la maladie identifiée, le traitement mis en place combine généralement des solutions chirurgicales et médicamenteuses combinées. Les foyers visibles de la maladie doivent être si possible retirés et leurs développement et propagation doivent être enrayés. Une guérison n’est à l’heure actuelle et au vu des traitements existants pas encore possible.
À l’heure actuelle, les études se concentrent sur les recherches de base afin de trouver la thérapie à mettre en place. Afin de rendre cela possible, il est régulièrement proposé aux malades de participer à des études qui permettront peut-être de trouver un traitement et de guérir la maladie. La participation à ce genre d’études est nécessaire si l’on souhaite un jour guérir l’endométriose. Parlez-vous de cette possibilité à vos patientes ? Pensez-vous qu’une guérison complète sera bientôt possible ?
L’Agence Europénne des médicaments (EMA) a autorisé en mai 2014, la mise sur le marché du Simbrinza® (brinzolamide/brimonidine tartrate) dans le traitement du glaucome à angle ouvert ou de l’hypertension oculaire. Ce nouveau médicament est prévu pour les patients, pour lesquels la monothérapie n’a pas été efficace.
Le Simbrinza® permet une diminution de la pression intra-oculaire. Cette dernière est rendue possible par deux mécanismes d’action différents : le brinzolamide diminue la pression intra-oculaire grâce à l’inhibition directe de l’anhydrase carbonique dans les procès ciliaires, réduisant ainsi la production d’humeur aqueuse. Le brimondine tatrate, quant à lui, a un effet inhibiteur sur les récepteurs alpha-2 adrénergiques des procès ciliaires, ce qui empêche la production d’humeur aqueuse.
C’est après une évaluation basée sur les données de qualité, de sécurité et d’effectivité, que l’EMA a fourni une appréciation positive à l’autorisation de mise sur le marché du médicament. Aux États-Unis, la FDA (Agence Américaine des produits alimentaires et médicamenteux) avait déja émis l’autorisation de mise sur le marché en avril 2013.
Les effets secondaires les plus fréquents tels que l’hyperemie oculaire, la vision floue et les allergies topiques sont localement limités. Un plan de pharmacovigilance est néanmoins recommandé pour la commercialisation de Simbrinza. Des recommandations détaillées pour la prescription et l’utilisation du Simbrinza® devraient être publiées par l’ANSM.
Alors que nos ancêtres, en raison de leurs habitudes alimentaires, consommaient près de 200mml de potassium par jour, la société actuelle souffre d’hypokaliémie. Cette carence en potassium est essentiellement dûe à la mise en circulation massive de produits alimentaires modifiés : on préfère manger une barre chocolatée à un fruit, qui serait pourtant préférable. La barre chocolatée contient certes beaucoup de sucre mais en revanche très peu de potassium. De nouvelles études démontrent que le potassium diminue la pression artérielle. Alors qu’il est conseiller de limiter la consommation d’épices trop salées pour éviter de faire de l’hypertension, le potassium est efficace pour ceux qui souffre déjà d’hypertension. Il s’agirait ainsi d’une composante efficace en prévention comme en solution.
Voici le lien vers l’étude : Effect of increased potassium intake on cardiovascular risk factors and disease: systematic review and meta-analyses
AVC, insuffisance rénale, risques cardio-vasculaires…. Nous connaissons tous les conséquences dramatiques que peut avoir une tension trop élevée, mais ce n’est pas forcèment le cas des patients. Les sujets hypertendus plus à l’aise avec leur hypertension qu’avec leur thérapie ont tendance à abandonner leur traitement. Si on leurs conseille de consommer plus de potassium, il y a de fortes chances qu’ils préfèrent appliquer cette mesure plutôt que suivre leur traitement. Je suppose que le potassium a un effet insidieux sur les tensions hautes et que cela n’accable pas les patients outre mesure. Alors n’hésitons pas à prescrire à nos patients une banane ou un fruit de leur choix en plus par jour!
Que pensez-vous de ce raisonnement ? Ne devrait-on pas tout au moins tenir au courant nos patients et les informer que la consommation de plus de fruits et légumes frais peut se montrer efficace ?
Le Généraliste a publié en février dernier un article intitulé ” “Pacte territoire santé” : tous critiques… sauf la CSMF !”, dans lequel la confédération est présentée comme étant la seule à applaudir des deux mains les mesures mises en place par le Pacte. Dr. Rua nous a pourtant annoncé que les syndicats étaient “majoritairement contre” et précisant que seul MG France soutenait cette réforme de l’offre de soins. Étant donné cette contradiction nous aimerions connaître votre position réelle sur ces réformes.
Je crois qu’il ne faut pas appeler le pacte territoire santé une réforme. C’est une mesure. Nous on est pour, car le but est bien évidemment de favoriser l’installation de jeunes médecins dans des zones qui souffrent d’une pénurie de médecins. Nous considérons que c’est aussi l’appréhension qu’ont les jeunes médecins à venir s’installer en libéral qui est un frein à l’installation. Donc pour nous, le pacte territoire santé montre des avancées. Une garantie de ressource est proposée pendant un certain temps pour ces jeunes médecins, c’est l’assurance d’avoir des premiers mois d’installation qui sont faciles. Et puis une autre avancée qui est pour nous essentielle dans le pacte c’est que, pour la première fois pour l’exercice libéral, ce sont des mesures d’ordre social avec entre-autre des garanties en cas de congés de maternité pour les femmes. Il faut savoir que ça a souvent été identifié comme un frein pour les jeunes médecins le fait que la couverture et les prestations sociales étaient vraiment différentes entre l’exercice salarié et l’exercice libéral. La féminisation de la profession rend ces différences encore plus criantes. Cette mesure relative au congé maternité est en mesure de favoriser l’installation de jeunes femmes en libéral. Cela fait maintenant partie des revendications de l’UNOF-CSMF ; on aimerait que ces mesures soient étendues à la totalité des médecins libéraux.
Vous êtes le syndicat des Médecins de Famille de la Confédération des Syndicats Médicaux Français (C.S.M.F.) cela implique-t-il que l’UNOF et la CSMF partagent toujours le même point de vue sur les réformes de santé en France ?
Il y a plusieurs exemples récents qui montrent que l’on cohabite de façon harmonieuse. Depuis 3 ou 4 ans par exemple, toutes les décisions prises en faveur de la démographie médicale écartent systématiquement les médecins dits de second recours, c’est à dire les médecins libéraux autres que les généralistes, et ce qu’elles soient prises dans le cadre de la convention nationale des médecins ou localement par les ARS. Or pour nous, branche généraliste de la CSMF, il faut prendre en compte l’intégralité de la médecine libérale. On plaide pour que dans les regroupements de professionnels, dans les maisons de santé pluridisciplinaire ce ne soit pas comme ça l’est dans la mouture 2014 des nouveaux modes de rémunération ; pénalisant le fait d’avoir des spécialistes de 2ème recours dans nos regroupements. Alors pourquoi ? Parce qu’aujourd’hui on sait très bien que l’enjeu en terme d’exercice coordonné, ce sont les pathologies chroniques, ce sont ces 10% de patients qui sont responsables de 70% des augmentations de dépenses de santé. Il faudrait que le médecin généraliste soit aidé des autres professionnels de santé, infirmiers, kinés ou pharmaciens mais aussi des autres spécialistes dans les prises en charge. Je ne peux pas, par exemple, traiter des cas compliqués de polyarthrite rhumatoïde sans le rhumatologue, de BPCO sans le pneumologue, de diabétiques sans l’endocrinologue. C’est selon moi très enrichissant de ne pas être dans un syndicat monocategoriel avec juste de médecins généralistes.
On l’a vu dernièrement avec les pédiatres. Un syndicat revendiquait le médecin traitant pour les enfants, les médecins généralistes de la CSMF, de l’UNOF-CSMF sont aussi tout à fait favorables, car nous voudrions donner un sens à ce parcours et à ces prises en charge. Or le constat aujourd’hui, c’est que les échanges entre les pédiatres et les médecins généralistes sont loin de se passer dans des conditions optimales. Et bien je dirais qu’on est sortis par le haut de ça à la CSMF; parce que nous avons fait tout un travail entre les médecins généralistes et les pédiatres et on a fait le constat qu’aujourd’hui en terme de prévention il n’y a rien de fait au niveau national pour la prévention de l’enfant et de l’adolescent. On a posé la question aux pédiatres et généralistes de la CSMF et on est tout à fait d’accord pour qu’il y ait un médecin traitant de l’enfant, qui pourra être soit un généraliste soit un spécialiste mais dans le cadre d’une véritable politique de santé publique de l’enfant de moins de 16 ans avec en plus de cela un parcours de santé qui soit pas pénalisant pour les assurés sociaux, c’est à dire entre autre, pour les parents.
Donc voilà, c’est peut-être pour nous plus complexe qu’au départ, parce qu’on est confrontés à des problématiques auxquelles on ne serait pas confrontés si nous étions un syndicat pour les généralistes seuls, comme d’autres syndicats mais globalement je crois que l’on s’en sort toujours, dans l’intérêt des patients et de la population que l’on prend en charge.
Et en ce qui concerne les déserts, vous avez les mêmes positions ?
Totalement oui. Dans les départements comme c’est le cas chez moi en Mayenne, depuis dix ans, on a apporté des réponses aux problèmes de démographie médicale des médecins généralistes. La problématique aujourd’hui, c’est la démographie des autres spécialités médicales. Dans la zone rurale où j’exerce, j’ai un tiers du département, une population de 300 000 habitants, tout le Nord du département, on a plus d’ophtalmo, après cet été on aura plus avoir de pneumo. C’est un véritable problème, pour nous médecins généralistes, pour le suivi de nos patients atteints de pathologies chroniques.
Votre discours témoigne d’une crainte d’une étatisation du système de santé français, est-ce vraiment le sentiment que vous donnent toutes les réformes en marche ? Ne pensez-vous pas qu’une lutte contre la désertification passe nécessairement pas une gestion nationale du système de santé et donc par une intervention de l’État ?
Je crois que l’on exagère beaucoup les déserts médicaux, moi je n’en connais pas beaucoup en France. Il y a des déserts, tout simplement et quand il y a des déserts de tout ce sont aussi des déserts médicaux. Aujourd’hui on voit très bien que des réponses ont été apportées dans les régions et zones rurales où il y a 10/12 ans il y avait en effet des problèmes par rapport à la démographie des médecins généralistes. À partir du moment où il existe des dynamiques sur le territoire et tout le monde se remonte les manches, aussi bien les représentants des professionnels de santé, les URPS, l’État à travers les ARS et les conseils généraux, on voit qu’on peut apporter des réponses avec une réflexion territoriale. On va toujours trouver des élus qui vont parler de déserts médicaux, mais à quelle échelle ? Ils parlent de déserts médicaux, à l’échelle de leur commune. Je crois qu’aujourd’hui la commune n’est plus la bonne réflexion territoriale pour réfléchir à l’organisation de la réponse à la demande de soins. Si dans les années 80 on a des médecins qui sont allés de leur propre chef s’installer seul dans des petites communes dans des zones rurales, reculées, ce n’est pas parce qu’il y avait des besoins de santé, mais tout simplement parce que la démographie médicale était telle que pour pouvoir gagner leur vie, ils étaient obligés de s’installer dans des petites communes.
Il est vrai que la population et les élus ont l’habitude depuis 20-30 ans d’avoir un médecin dans leur commune et lorsqu’il n’y a brusquement plus de médecin dans la commune ça devient un désert. Mais en général on organise une réponse en termes d’organisation du soin à l’échelle de la communauté de communes. Alors il est vrai que les choses sont un peu différentes mais ces nouvelles organisations ont toutes les chances de devenir pérennes. Nous savons très bien que les jeunes médecins n’ont pas envie de travailler seul. Donc, mettre en place des réponses avec plusieurs médecins généralistes regroupés avec d’autres professionnels de santé répond d’une part au vœu des jeunes médecins généralistes et cela permet d’autre part de travailler de façon plus coordonnée. Par ailleurs, cela répond aux enjeux d’aujourd’hui et de demain en terme de prise en charge de la population atteinte de pathologies chroniques. Étant donné qu’il y a selon moi très peu de déserts, je ne vois pas aujourd’hui l’intérêt des ARS ; elles doivent certes être aidantes, il y a les fonds d’intervention régionaux dont elles peuvent se servir pour aider en cas de demande des professionnels de santé mais elles n’ont pas la vocation de tout organiser sur le terrain par le biais des Schémas Regionaux d’Organisation des Soins (SROS) et dire où un médecin est nécessaire et où il ne l’est pas. Nous sommes opposés à cela et c’est ce que l’on craint avec cette future loi de santé au travers de ce qui pourrait devenir un SROS ambulatoire opposable pour les médecins libéraux et tout particulièrement pour les médecins généralistes. La volonté c’est de diminuer au maximum le poids et le rôle protecteur des conventions signées entre l’assurance maladie et les médecins et de confier des missions beaucoup plus importantes aux ARS. Il suffit de voir ce qu’il se passe sur le terrain. Il y a de nombreuses disparités entre les 27 régions françaises, elles résultent des volontés différentes des ARS. Ces dernières s’impliquent différemment dans l’organisation de la médecine générale et on voit des régions où les relations se passent globalement bien car les ARS sont aidantes et d’autres où rien ne va. Du coup il existe des disparités énormes, y compris au niveau des rémunérations. On cite toujours l’exemple de la permanence des soins ambulatoires depuis qu’elle n’est plus conventionnelle. Il faut savoir qu’aujourd’hui d’un département à l’autre et d’une région à l’autre les rémunérations entre les médecins généralistes qui participent à la permanence des soins ambulatoires varient de 1 à 3. Pour nous c’est complètement inacceptable et c’est le risque de demain.
Pensez-vous que l’augmentation du numerus clausus et donc du nombre de médecins pourrait être une solution ?
Les chiffres qui sont donnés par l’Ordre national montrent qu’en 2012-2013 plus de 20% des médecins qui se sont inscrits à l’Ordre sont formés à l’étranger. Il s’agit de Français qui vont se former à l’étranger, il existe maintenant des facultés de médecine de langue française à l’étranger comme en Roumanie et de médecins étrangers, formés à l’étranger dans la zone euro. Ce n’est plus un problème de numerus clausus français, la réflexion sur la démographie médicale ne doit plus se faire au niveau français mais au niveau européen. Aujourd’hui, les jeunes qui vont se former à l’étranger sont pour beaucoup des recalés du concours de première année. Donc augmenter le numerus clausus n’est pas la bonne solution. Par contre il doit y avoir une réflexion européenne, parce que les coûts pour ces pays où les médecins sont formés sont très élevés. C’est le problème qui se pose en Belgique, des médecins ou professionnels de santé sont formés et finalement ils vont exercer ailleurs, cela a un coût en terme de formation. Ensuite cela peut déboucher sur des problèmes de démographie. Donc la réflexion doit être européenne et doit inclure les mesures qui existent dans chaque pays y compris le numerus clausus en France. Mais on ne peut plus avoir une réflexion uniquement française sur ce dossier.
Vous représentez exclusivement les médecins généralistes libéraux pensez-vous que les mesures mises en place par le ministère seront réellement efficaces et rendront l’activité libérale et généraliste plus attractive ?
Les études réalisées par l’Ordre dans les promotions d’étudiants le prouvent ; lorsqu’ils ont validé et écrit leur thèse, ils sont remplaçants la première année et les taux d’installation en libéral sont importants. Dans les sondages qui sont réalisés par le syndicat des internes en médecine générale (l’ISNAR-IMG) on remarque aussi cette volonté. Je crois que globalement les jeunes sont attirés par l’exercice libéral.
Après il est vrai qu’il y a une méconnaissance de ce type d’exercice et certaines communes se sont lancées dans des maisons médicales où les médecins sont salariés et très rapidement ces médecins ou du moins une bonne partie d’entre eux les quittent, parce que premièrement il s’agit de maisons est purement médicales, or on voit bien qu’à l’heure actuelle il faut aller au-delà du médecin : la réflexion doit être pluriprofessionnelle et en terme d’exercice coordonné. Ensuite quand cela se passe dans des municipalités, cela se fait au détriment de l’offre de soin qui existe déjà. Ce qui signifie qu’il n’y a aucune réflexion avec les professionnels existants et en général l’installation de ces maisons de santé avec des médecins salariés se passent mal par rapport à l’offre de soin et aux médecins qui sont déjà installés. Enfin, ce qu’oublient souvent de dire les élus à la population, c’est que ça va lui coûter de l’argent en termes d’imposition locale. Et pour éviter que cela coute trop cher des élus mettent la pression sur les médecins en leur disant le nombre d’actes à réaliser à l’heure et par jour pour que cela soit rentable. Le contenu des consultations de médecine générale est surtout intellectuel puisque les médecins généralistes font très peu d’actes techniques. Il est vrai que l’acte clinique en France est très peu valorisé et le nombre de consultations dites faciles diminue à cause du déremboursement de certains produits ; les patients vont directement voir les pharmaciens; pour des rhino-pharyngites par exemple on ne voit plus ces patients-là. En cabinet on fait de plus en plus de consultations dites complexes longues, elles devraient être rémunérées sur la base d’un C2, c’est à dire 46€ et puis la consultation devrait être revalorisée aussi. Cela est un peu un frein et ce n’est pas forcément un problème de revenus, c’est l’image que l’on porte aujourd’hui dans notre société françaises sur le travail accompli par les médecins généralistes.
Aujourd’hui la santé a un coût et avec les difficultés financières que connait le pays, le principal c’est d’essayer d’être performant. C’est à dire efficace et efficient. Depuis une douzaine d’années, les médecins libéraux et plus particulièrement les médecins généraux ont été beaucoup plus performants en terme de dépense de santé.
Dans un communiqué de presse publié le 6 juin sur son site la CSFM exige un soutien accru pour la médecine de ville avec le transfert vers la ville des parts de l’activité hospitalière qui peuvent l’être. Cette demande se fait dans le contexte de la commission des comptes de la sécurité sociale, mais ne pourrait-on pas considéré qu’une telle démarche rendrait aussi la médecine de ville plus attractive pour les jeunes diplômés et donc enrayer le désert ?
Les économistes de la santé le disent l’enjeu de demain c’est faire des économies à l’hôpital. Le problème, c’est qu’il n’est pas forcément politiquement correct de le faire parce que l’hôpital c’est souvent le plus gros employeur des villes où il est installé. Il y a dans les hôpitaux beaucoup de patients atteints de pathologies chroniques qui pourraient être pris en charge à domicile. La volonté du gouvernement, est que ces patients atteints de pathologies aiguës ou chroniques, puissent être chez eux et suivis dans le cadre d’un exercice coordonné. Nous ne voulons pas voir l’hôpital sortir de ses murs pour aller voir ses patients à domicile. Ce que l’on réclame, c’est avoir les moyens pour assurer ces nouvelles prises en charge. Or, on a aujourd’hui une négociation pluriprofessionnelle, la première, engagée justement pour favoriser cet exercice coordonné et les moyens mis sur la table par le gouvernement sont ridicules; l’une enveloppe de 18 millions d’Euros est insuffisante. Si l’on veut que certains patients ne soient plus pris en charge à l’hôpital mais à domicile sans pour autant en restreindre la prise en charge, il nous faut des moyens. Ces moyens dont l’hôpital n’aura plus besoin on doit pouvoir les donner aux professionnels de santé libéraux, si ce n’est pas le cas on n’atteindra pas l’objectif. Selon nous ce serait prendre un risque, que d’aller prendre en charge ces patients à domicile et donc de sortir de ses murs; ce n’est pas la vocation de l’hôpital. C’est le rôle des professionnels de santé libéraux d’assurer ces prises en charge.
Docteur Rua, Président du SML a déclaré avoir été mis devant le fait accompli plus que réellement consulté. Est-ce un sentiment que vous partagez ? Concernant le pacte territoire santé, non il n’y a pas eu spécialement de concertations entre le ministère et les représentants des syndicats de médecins libéraux. Et de manière générale, est-ce que vous pensez que la communication entre les syndicats des médecins et le gouvernement est satisfaisante ?
Je pense qu’on a un tournant aujourd’hui, d’abord parce qu’on a une loi de santé. Aujourd’hui bien sûr on va nous dire qu’il y a une concertation mais nous on a l’impression que tout est écrit avant. On a appris à se méfier de cette démocratie sanitaire qui donne l’impression à différents partenaires qu’ils sont acteurs de ce qu’il se passe. Les directions qui sont prises vont vers une véritable étatisation et modifient les modèles sur lesquels on fonctionnait jusque-là. La loi HPC avait limité le rôle de l’assurance maladie dans les départements et dans les régions, les URCAM ont même disparues. Nous avons le sentiment, que l’on veut réduire les rôles de l’assurance maladie au niveau national et donner de plus en plus de pouvoirs à l’État. Ces pouvoirs seraient ensuite mis dans les mains des ARS pour pouvoir les mettre en œuvre en région. Donc la possibilité pour les ARS de pouvoir directement contractualiser avec les professionnels qu’ils soient regroupés ou isolés. Et cela change radicalement le modèle dans lequel on est; aujourd’hui on a une convention nationale qui est protectrice pour les médecins, demain on va vider cette convention de son contenu et on aura des directeurs d’ARS qui en fonction des besoins, de leur bon-vouloir contractualiseront avec certains et pas avec d’autres.
Alors vous avez peur de l’arbitraire en fait ?
Tout à fait.
Vous allez d’ici quelques années intégrer une maison de santé pluridisciplinaire, projet auquel vous avez activement participé. Pourquoi avez-vous pris part à ce projet ? Voyez-vous en ces maisons un avenir pour la médecine libérale ? La contradiction avec le discours du Dr. Rua nous a particulièrement frappés. Ce soutien à un projet ministériel est-il révélateur d’une perception différente voire contradictoire de l’exercice libéral par les deux syndicats ?
Je suis en Mayenne, un département qui dans les années 2000 était parmi les derniers en terme de démographie médicale des médecins généralistes. En 2002 on a commencé à travailler sur l’amélioration des conditions d’exercices des médecins généralistes et sur la permanence des soins ambulatoires. On est passé de 33 à 8 secteurs, on a amélioré et mis en place une régulation libérale. Si on interroge l’ensemble des médecins généralistes de ce département ils vous diront tous que leur vie a radicalement changé, avec des gardes beaucoup moins pénibles et fréquentes et dont la rémunération s’est aussi nettement améliorée. Ensuite on a réfléchi en dehors des temps de la permanence des soins ambulatoires, si nous n’avions rien fait on aurait des problèmes pour satisfaire les demandes de soins de la population du département. Et donc on a proposé des modèles de réorganisation. Et très souvent d’ailleurs, en maison de santé pluridisciplinaire on est multisite de façon à maintenir un maillage du territoire. Le but, ce n’est pas de faire disparaître toutes les structures qui existent mais de mettre en place un exercice coordonné. Je le rappelle mais c’est une des organisations locales que l’on a mise en place. Nous sommes tout à fait favorable à l’exercice coordonné à l’échelle nationale mais il ne doit pas y avoir de modèle unique. C’est à dire, la maison de santé pluridisciplinaire sur le même site où tout le monde se met sous le même toit. Il s’agit de la volonté des professionnels et cela reste très clairement un exercice libéral. Après que cela soit en exercice monosite ou multisite peu importe, c’est aux professionnels de décider. On sait qu’en zone rurale, le terrain coute moins cher et cela peut être plus facile de se regrouper physiquement tout en gardant des cabinets satellites autour. Le fait de maintenir ce maillage, c’est un vœu de la population, des élus et des professionnels de santé. Ces dernier ne veulent pas forcément quitter leurs lieux d’exercice et les liens qui ont été mis en place avec la population.
Il y a encore bon nombre de médecins dans les zones rurales et urbaines qui exercent seuls mais ce type d’exercice n’a pas vocation à pérenniser, car ce n’est pas la vocation des jeunes. C’est aussi le principe de réalité, c’est se dire que si l’on a pas de principe et de nouvelles organisations à présenter aux jeunes, il ne faudra pas se plaindre non plus s’ils ne vont pas en libéral. Donc voilà, pas de modèle unique mais en tout cas aller vers des exercices coordonnés.
En février 2013, le Sénateur Hervé Maurey avait dans un rapport sur les déserts médicaux proposé que les jeunes diplômés qui souhaitaient s’installer en zone au nombre de médecins suffisant ne soient plus conventionné. Que pensez-vous de la proposition de telles mesures coercitives ? Ne risquent-elles pas, dans un avenir plus ou moins proche, de devenir inévitables ?
Depuis 10 ans on voit des élus qui veulent mettre en place des mesures coercitives, à l’UNOF-CSMF on a toujours été opposés à toutes formes de mesures coercitives. Il faut donner envie de s’installer. Il est rare qu’une seule mesure incitative suffise, il en faut générallement plusieurs, qui cumulaient sont vraiment attractives. C’est comme un puzzle avec des mesures conventionnelles, des mesures prises par les ARS, les engagements des conseils généraux … Dans certains départements où il n’y a pas de faculté de médecine des bourses sont proposés aux internes pour leurs éviter des surcoûts et donc les convaincre. Les médecins généralistes maitres de stage participent aussi à l’attractivité de la médecine générale d’une région. Donc vous voyez, c’est un ensemble de mesures incitatives et le jour où il y aura des mesures coercitives, il n’y aura plus de mesure incitative. D’autres pays l’ont testé avant, l’Allemagne, le Canada, cela ne marche pas, ils sont revenus à des mesures incitatives.
Si vous pouviez changer quelque chose au système de santé français, ce serait quoi ?
Ce qu’il ne fait pas changer, je pense, c’est le système des tarifs avec l’assurance maladie, je le dis parce que je pense le système français est à un moment charnière qui aura des effets très délétères. On voit ce sont des médecins généralistes libéraux qui pour des raisons financières sont en train de diminuer leur temps de secrétariat. On voit l’effet délétère que cela aura à moyen et long terme. Les secrétaires nous aident pour toutes les tâches administratives et aident tous ces patients qui vieillissent, elles les guident dans le parcours de soins, prennent leur RDV et être aujourd’hui obligés de diminuer ce temps de secrétariat pour des raisons financières ça va avoir un effet délétère sur l’exercice des médecins généralistes. Donc globalement s’il y a quelque chose à changer, pour les médecins généralistes et pour toutes les spécialistes cliniques, c’est une rémunération de l’acte qui tienne compte de son contenu, il n’est plus acceptable que les consultations d’une demi-heure soient payées 23€, c’est mépriser les médecins généralistes. Il faut une rémunération qui tienne compte du coût de notre pratique. Si on prend ça en compte, cela nous permettra de mettre en place des messageries sécurisées, de communiquer entre nous et au niveau des logiciels-métiers, de communiquer avec les établissements de soins, pouvoir communiquer avec le système médico-social. Les enjeux de demain, c’est passer du soin à la santé, nous sommes des acteurs de soin et nous avons bien compris qu’il fallait s’intéresser à la santé et travailler avec les autres acteurs : les établissements de soins et le secteur médico-social.
Le 25 juin dernier, le médecin urgentiste Nicolas Bonnemaison a été acquitté, il était jugé pour avoir mis fin à la vie de sept de ses patients en phase terminale. Si aucune famille n’a porté plainte contre le médecin, l’une d’elle s’est tout de même constitué partie civile. Le représentant de l’accusation a résumé de manière concise les faits du point de vue de la justice : “votre volonté n’était pas de faire le mal mais pour faire le bien, au regard de la loi, vous avez fait le mal”. Une citation qui illustre illustre avec pertinence la complexité d’une affaire judiciaire et humaine complexe. Le 15 avril 2014, le Conseil de l’Ordre national des médecins avait annoncé la radiation du praticien. Une radiation qui a pris effet le 25 juillet et n’a été en rien remise en question par son acquittement. Le parquet de Pau a fait appel et ainsi mis de l’huile sur le feu d’une affaire qui semblait pourtant toucher à sa fin. Depuis, une pétition de soutien au Docteur Bonnemaison a été lancée. Depuis 2011 l’affaire a fait beaucoup d’encre et a levé beaucoup d’interrogations sur l’euthanasie et la fin de vie des patients, l’occasion aussi de revenir sur les clefs du débat sur la fin de vie.
En 2012, François Hollande, alors candidat aux élections présidentielles a rendu publiques 60 promesses à réaliser pendant son mandat. Parmi ces promesses, la promesse n°21 relative à la fin de vie, une promesse qui projette d’ ”introduire la possibilité de bénéficier d’une assistance médicalisée pour terminer sa vie dans la dignité, dans des conditions précises et strictes”. Ce projet propose une amélioration d’une loi qui existe depuis 2005: la loi Leonetti. Condamnation de toutes formes d’obstination déraisonnable, la loi autorise le refus de traitement du patient ainsi que la mise en place de tous moyens nécessaires à combattre la douleur. En cas d’inconscience du patient un collègial doit se réunir et la famille ou une personne de confiance (désignée par le patient) décident de l’arrêt des traitements ou non. Une loi méconnue qui ne semble plus répondre aux volontés des patients et soignants comme le rappelle le cas de Vincent Lambert. La loi Léonetti montre donc ses limites : la dignité des patients n’est que très peu respectée, ils meurent de non-traitement et par conséquent de faim (plus d’alimentation assistée) et de soif.
Pour le président, il ne s’agit pas de légaliser l’euthanasie mais bien de faciliter la fin de vie des patients qui ne souhaitent plus se battre. Monsieur Hollande a par ailleurs nominé le 20 juin dernier Jean Leonetti et Alain Claeys pour une mission temporaire au coté de Madame Touraine. Cette mission devrait permettre d’apporter des solutions à la question des droits des malades et de la fin de vie en continuité avec les lois déjà existantes.
Selon un sondage BVA pour Le Parisien et Aujourd’hui en France 89% des français sont en faveur du vote d’une loi visant à autoriser l’euthanasie, les 65 ans et plus sont à 98% en faveur d’une telle loi. Le sondage va plus loin en s’intéressant aux acteurs les plus légitimes pour décider d’une euthanasie. Ainsi, pour 53% la famille est la plus a même de prendre ce genre de décision, pour 41% le médecin et pour 6% le juge. Des chiffres qui témoignent que là où les politiques et la justices sont indécis les Français semblent savoir ce qu’ils veulent.
Nul doute que le débat ouvert par les affaires Nicolas Bonnemaison et Vincent Lambert ne trouvera de fin qu’avec une loi adéquate aux volontés des patients et aux devoirs des médecin, qui parfois pour soulager les souffrances et ne pas prolonger abusivement les agonies se trouvent dans le nécessité de provoquer la mort.
L’affaire Bonnemaison a au moins eu cela de positif qu’elle a mis avant médecins parfois oubliés : les médecins urgentistes. Souvent confrontés à des cas nécessitant une prise en charge rapide à l’image de Ross ou Carter d’ “Urgences”, ces médecins doivent prendre des décisions rapides, efficaces et bien souvent vitales. Les urgences des hopitaux tout comme les services médicaux d’urgence tels que le SMUR ou le SAMU sont fréquemment confrontés à des urgences qui n’en sont pas et qui rendent la prise en charge de vraies urgences d’autant plus difficiles.
Je pense que la mise en place d’un nouveau numéro unique pour la garde en ville proposé par Marisol Touraine permettrait de désencombrer quelque peu le système urgentiste français et peut-être de rendre au 15 ses lettres de noblesse et donc son caractère d’urgence. Qu’en pensez-vous ?
Par ailleurs il me semble nécessaire de mettre en place une véritable prévention autour de la médecine d'urgence, éduquer les malades à cette pratique et lui redonner ainsi son sens originel. Êtes-vous de mon avis ? Pensez-vous que la population soit vraiment en mesure de reconnaître l'urgence quand elle se présente ?
Je suis impatient de prendre connaissance de vos avis et d'en discuter avec vous !