Le syndrome de fatigue chronique (SFC), également nommé «encéphalomyélite myalgique», est un syndrome encore peu connu, et confondu dans la plupart des cas avec un syndrome dépressif ou une fibromyalgie. Le diagnostic du SFC s’établit grâce aux critères de FUKUDA ( Fukuda K et al. Annals of Internal Medicine 1994) qui font autorité dans le domaine. Le patient doit donc présenter:
2 critères majeurs obligatoires:
-Fatigue supérieure à 6 mois avec diminution des activités (3 mois pour les enfants).
- Absence de cause apparente.
Avec au moins 4 de ces 8 critères mineurs:
- Trouble de la mémoire ou difficultés importantes de concentration.
- Irritation de la gorge.
- Raideur cervicale ou adénopathies axillaires
- Douleurs musculaires.
- Douleurs articulaires sans inflammation.
- Céphalées inhabituelles.
- Sommeil non reposant.
- Fatigue généralisée, supérieure à 24 h, après un exercice physique.
Les symptômes caractéristiques étant non spécifiques, il s’agit d’un diagnostic d’exclusion! Ses causes sont encore indéterminées; on suppose une infection (à HSV, EBV, brucellose, ou mycoplasmes en particulier) avec perturbation des systèmes immunitaire, et/ou hormonal (déficit en somatotropine et/ou en cortisol), psychique. La seule certitude est qu’il s’agit d’une pathologie multifactorielle.
Sa thérapie actuelle s’établit en fonction du patient, par des traitements adjuvants pour la symptomatique : antidépresseurs (ADT, Amitriptyline, et ISRS, Fluoxétine, Sertraline) et AINS. Mais surtout, le plus important est une thérapie comportementale et cognitive, pour le bien-être de la personne. En ce point, une étude menée par des chercheurs canadiens vient d’établir l’importance d’aborder le perfectionnisme dans la thérapie comportementale chez ces patients souffrants de SFC. Ces derniers viennent d’établir un lien significatif entre le SFC et le perfectionnisme, ainsi qu’une stratégie mal adaptée de coping dont usent ces patients, qui serait corrélée à un plus haut risque d’atteinte de maladies chroniques telles que le syndrome de l’intestin irritable et la fibromyalgie.
Dans cette étude réalisée sur un échantillon de 980 personnes de Canada et des USA, 4 stratégies mésadaptées de coping ont été prises en compte d’après le Brief COPE:
- le désengagement comportemental
- la tendance à la toxicomanie
-le déni
-l’auto-culpabilité
Il s’avère que les patients souffrant de SFC, font principalement appel à un désengagement et à l’auto-culpabilité. De plus, des études antérieures soulignent qu’ils sont caractérisés par une personnalité perfectionniste associée à une tendance à l’auto-critique qui les poussent à l’épuisement. Ils sont donc sujets à ce qui est appelé perfectionnisme mésadapté, ce qui engendre leur tendance à user d’un coping mésadapté en se blâmant et en étant constamment insatisfaits d’eux même. Alors, l’abord du perfectionnisme chez ces malades devrait améliorer leur forme de stress chronique qui les empêche de mener des actions constructives et le tourner vers une forme de coping positif.
Sources :
Perfectionism and Maladaptive Coping Styles in Patients with Chronic Fatigue Syndrome, Irritable Bowel Syndrome and Fibromyalgia/Arthritis and in Healthy Controls ; Fuschia M. Sirois, Danielle S. Molnar ; Psychother Psychosom 2014;83:384–385 DOI: 10.1159/000365174
A partir de 1963, lorsque le médecin Dr. Jose Barraquer a développé le kératomileusis, les techniques de chirurgie ophtalmologique ont énormément progressé. Notamment la chirurgie réfractive qui englobe toutes les interventions de correction des amétropies à l'aide de lasers ou d'implants principalement. Dans les années 1980, la technique du LASIK (Laser In situ Keratomileusis) a pris son essor pour traiter les myopies (jusqu'à 12 dioptries), les astigmatismes (jusqu'à +6 dioptries) et les hypermétropies (jusqu'à +6 dioptries). Les opérations sont actuellement réalisées sous anesthésie locale grâce à un collyre et un résultat visuel fonctionnel est possible dès le lendemain avec parfois un délai d'adaptation un peu plus long.
L'intervention fait appel au laser Excimer qui modifie la surface cornéenne avec une précision micrométrique. Il agit sous un "capot" protecteur composé de l'épithélium, de la membrane de Bowman et d'une couche de stroma cornéen (soit en tout 160microns) et préalablement soulevé par un laser femtoseconde. Ce dernier est une avancée technique majeure car il diminue les risques de complications et d'effets secondaires par sa plus grande précision, il permet d'opérer des myopies plus fortes ou des cornées plus fragiles.
Un public particulier a recours à la chirurgie réfractive, les patients de plus de 40 ans touchés par une myopie à laquelle s'ajoute progressivement une presbytie. Le problème est souvent qu'ils corrigent leur vue grâce au port de lentilles afin de voir de loin, mais leur vision de près est alors diminuée. Ceux qui portent des lunettes doivent jongler en les enlevant pour la vision proche et en les remettant pour voir de loin. La solution des verres progressifs, plus chers, mal tolérés, encourage les gens à choisir une solution plus définitive.
L'opération qui permet de corriger à la fois la myopie et la presbytie est appelée monovision ou bascule. Le principe est en effet de corriger un oeil pour obtenir une vision de loin optimale et de laisser un peu de myopie sur l'autre oeil ce qui permet une bonne vision de près. Mais une vision asymétrique ne donne-t-elle pas une image floue? Eh bien non! Comme l'explique le chirurgien ophtalmologiste Dr Yves Bokobza : "Le cerveau a un pouvoir phénoménal de neutraliser l'image indésirable, c'est-à-dire que quand on regarde de loin, il va privilégier l'image de l'œil directeur et inversement de près". Le système oculo-cérébral sélectionne spontanément la vision fournie par l'oeil le plus adapté dans chaque circonstance ce qui justifie l'intervention. L'important est de ne pas générer un écart trop important entre les deux yeux pour éviter les céphalées. Le résultat est assez rapide et une vie sans lunette redevient possible, même si elles peuvent redevenir nécessaire dans certaines situations: conduite automobile rapide ou nocturne, lecture à distance ou en luminosité réduite.
Quel oeil subit quoi? En préopératoire, on détermine l'oeil "dominant" et c'est lui qui subira l'opération dédiée à la vision de loin car il contribue le plus aux tâches locomotrices. On peut le déterminer par tests simples comme regarder un objet à travers un cercle formé par le pouce et l'index des deux mains et fermer alternativement les yeux: l'oeil dont l'occlusion fait "sortir" l'objet du cercle est l'oeil dominant. Si l'on n'arrive pas à le déterminer, un essai de monovision sera effectué pour les deux yeux et le patient choisira quel réglage convient le mieux. Ce test est de toute manière réalisé avant chaque intervention, en utilisant des lentilles qui reproduisent le futur paramétrage de la vision. Il dure de quelques jours à une ou deux semaines pendant lesquels le patient doit pratiquer toutes ses activités habituelles et notamment prendre la voiture dans un premier temps comme passager puis comme conducteur.
Quels sont les résultats ?
Chaque année 150 000 à 200 000 Français subissent une chirurgie oculaire pour corriger leur vision, la chirurgie laser de la presbytie concerne 50 000 patients. En effet, il y a 500 000 nouveaux cas de presbytie en France tous les ans. Le succès de la méthode serait de plus de 80% en considérant la satisfaction des patients et leur indépendance vis-à-vis d'une correction optique. Cependant même si le recours à la chirurgie est en hausse, un facteur limitant majeur reste son prix: environ 3000€ pour les deux yeux.
Alors que les maladies coronaires et l’infarctus du myocarde (IDM) restent au centre de la recherche et de la surveillance médicale, avec entre autres le lancement récent d’une nouvelle campagne nationale de recueil des indicateurs du thème « prise en charge hospitalière de l’infarctus du myocarde » par la HAS, de nouvelles recommandations ont été formulées par l’ECS ( European Society of Cardiology) en ce qui concerne la prise en charge médicamenteuse des patients atteints de syndrome coraire aigu ST+ (SCA ST+).
Selon les recommandations de la HAS, après un IDM, et à la suite de sa revascularisation, il doit être administré au patient 4 molécules de classes différentes dites « BASI » :
-B pour β-bloquant,
-A pour antiagrégant plaquettaire,
-S pour statines,
-I pour IEC (inhibiteur de l’angiotensine).
Or, lorsque l’on veut administrer l’antiagrégant plaquettaire, on se trouve face à 3 molécules différentes appartenant à la famille des antagonistes spécifiques du récepteur P2Y12 de l’ADP (adénosine diphosphate) : le Clopidogrel, le Prasugrel ou le Ticagrélor. Il est de plus recommandé de les associer à de l’aspirine (per os) et à des anticoagulants (tels que l’Enoxaparine, l’Héparine non fractionnée et la Bivalirudine par exemple). En France, le choix se porte la plus souvent sur le Clopidogrel, jusqu’ici standard.
Toutefois, l’ESC recommanderait l’administration de Ticagrélor ou de Prasugrel en premier lieu. En Allemagne d’ailleurs, le Clopidogrel n’est plus recommandé qu’en cas de contre-indications pour les deux autres molécules. Ces nouvelles recommandations s’appuient sur des études récentes, entre autres : l’étude TRITON–TIMI 38 (TRial to assess Improvement in Therapeutic Outcomes by optimizing platelet inhibitioN–Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) pour ce qui est du Prasugrel, et de l’étude PLATO (PLATelet inhibition and patient Outcomes), pour le Ticagrélor. Toutes deux montrent leur supériorité respective sur le Clopidogrel face au critère de jugement principal combiné étant : décès pour cause cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal, et attaque cérébrale ultérieurs.
Il faut bien sûr rester vigilant quant aux contre-indications du Ticagrélor (antécédent d’AVC hémorragique) et du Prasugrel (entre autres antécédent d’AIT ou AVC) qui ne sont pas si rares dans la population concernée par les ACS. De plus, les deux études citées ci-dessus ont également soulevé un risque plus important de saignements avec ces 2 molécules, comparé au Clopidogrel.
Enfin, il est à noter que des études sur les polymorphysmes génétiques doivent être menées vis-à-vis de la métabolisation de ces molécules essentiellement par le CYP450, et en particulier par son isoforme CYP2C19. Sa forme polymorphique CYP2C19*2 est associé par exemple à un taux plus élevé d’évènements cardiovasculaires majeurs ainsi qu’une augmentation significative des PRU (platelet reactivity units), ce qui influence le pronostique thérapeutique des patients.
Sources :
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/33/20/2569.long#ref-109 :
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevaton of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal doi: 10.1093/eurheartj/ehr236
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109713027265 :
Mechanisms Affecting Platelet Response to Antiplatelet Therapy in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction ; Gerasimos Siasos, MD, MSc, PhD, Dimitris Tousoulis, MD, PhD, , Christodoulos Stefanadis, MD, PhD ; doi:10.1016/j.jacc.2013.05.082
Pour remédier aux rejets des organes animaux, des organes artificiels apparaissent, en particulier grâce aux avancées technologiques récentes. Ils sont composés de biomatériaux compatibles avec le corps humain et sont parfois traités chimiquement en complément. Un biomatériau est selon les conférences de consensus de Chester (1986, 1991) un « matériau non vivant, utilisé dans un dispositif médical et conçu pour interagir avec des systèmes biologiques, qu'il participe à la constitution d'un appareillage à visée diagnostique ou à celle d'un substitut de tissu ou d'organe, ou encore à celle d'un dispositif de suppléance (ou assistance) fonctionnelle ». Il en existe plusieurs types : les métaux, les polymères, les matériaux d'origine naturelle et les céramiques.
Les organes artificiels sont conçu avec une forme adaptée à l’organisme humain et leur taille a tendance à diminuer ce qui facilite la greffe et la vie « post -greffe ». La transplantation cardiaque est la seule thérapie efficace contre les insuffisances cardiaques de classe IV, mais les demandes sont largement supérieures aux disponibilités. Un nouvel espoir réside dans le projet du cœur artificiel du Pr. Alain Carpentier et de CARMAT dont les essais cliniques en 2 phases ont débuté. La première phase concerne 4 patients au pronostic vital engagé à brève échéance et vise à évaluer la sécurité de la prothèse selon la survie à 30 jours du patient. La deuxième phase comprendra une vingtaine de patients et évaluera leur survie mais aussi des aspects plus qualitatifs (efficacité, amélioration fonctionnelle, réhabilitation des organes, qualité de vie, confort…). Le recueil de ces données s'effectuera sur 6 mois et il permettra à CARMAT de soumettre son dossier au marquage CE et plus tard de commercialiser ce cœur bioprothétique. Deux patients ont déjà été implanté dans le cadre de la première phase. Le premier patient est décédé 74 jours après son implantation, son cœur bioprothétique aurait donc battu environ 7 millions de fois. Selon le Pr. Carpentier les causes du décès sont « multifactorielles » : sa condition (âge, maladie avancée,...) et son état général notamment sa fonction rénale plus atteinte que supposée au départ. Le second patient est « un malade plus jeune, aux fonctions rénales et hépatiques encore peu atteintes, et avec une bonne fonction pulmonaire ».
Des essais portent aussi actuellement sur des organes « bio-artificiels » c'est-à-dire en partie faits de biomatériaux et le reste en cellules vivantes. On peut alors parler de matériaux hybrides: un mélange entre biomatériaux et cellules souches issues de cultures in situ. Dans un premier temps le but est d'utiliser des cellules humaines, qui pourraient ensuite être remplacées par des cellules animales afin d'avoir une grande réserve disponible. Les principaux projets portent sur un pancréas bio-artificiel pour remédier au diabète de type I. Cela consiste en l'implantation dans l'abdomen du patient d'îlots de Langerhans contenus dans une poche pour qu'ils sécrètent automatiquement en fonction des besoins l'insuline nécessaire. La membrane de cette poche laisse passer le glucose dans un sens et l'insuline dans l'autre mais reste hermétique aux anticorps et aux cytokines entraînant les rejets. Cela permettrait donc de diminuer voire de supprimer les traitements immunosuppresseurs qui accompagnent habituellement une greffe. La difficulté réside en l'irrigation sanguine de ces cellules à travers la poche sans qui elles mourront rapidement. Il s'agit pour le moment d'un essai clinique qui aura lieu en 2016.
A l'occasion de la journée mondiale de la protection des données, intéressons-nous à la protection des données de santé. La collecte, le stockage, l'utilisation, la communication et la destruction d'informations relatives à l'état de santé physique et psychique d'un patient sont régis par la loi Informatique et Libertés ainsi que par le Code de la Santé publique. Ces actes entrent à la fois dans le cadre du respect de la vie privée mais également dans celui du secret médical.
Comment garantit-on cette protection en pratique ?
Les données numériques ou « papier » doivent dans un premier temps être protégées matériellement. Les locaux qui les hébergent sont tenus de préserver leur intégrité physique en cas d'accidents (inondation, incendie...) et l'accès à ces lieux doit se limiter aux personnes habilitées à consulter ou modifier les données.
Parfois, le stockage s'effectue à l'extérieur de l'hôpital ou du cabinet dans des organismes sous-traitants. Ils doivent, eux aussi, tout mettre en œuvre pour garantir la protection des données et sont par conséquent liés à l'établissement ou au professionnel de santé par un contrat. Ces hébergeurs externes doivent être propriétaires d'un agrément délivré par le ministre chargé de la santé si de nombreuses conditions sont respectées.
Des mesures techniques sont aussi employées pour protéger les données. Les serveurs numériques qui stockent les informations sont munis de filtres anti-spam et anti-virus ainsi que de pare-feux pour éviter un « bugg » informatique qui compromettrait l'intégrité des informations. Une bonne confidentialité est garantie par un accès aux postes de travail uniquement possible après authentification (identifiants, mots de passe, carte de professionnel de santé (CPS)...). Enfin les données sont chiffrées pour éviter d'être lisibles au premier coup d'oeil. De nombreux systèmes de cryptologie existent dont deux principaux : par substitution (remplacement automatisé des lettres par d'autres lettres ou symboles) et par clés (algorithmes qui cryptent et décryptent les documents lors de la présentation de la clé : souvent la CPS)
Lors d'échanges de données entre professionnels de santé, des boîtes mails sécurisées sont utilisées. L'émetteur s'authentifie par l'intermédiaire d'une signature électronique (délivrée par sa CPS) et le destinataire fournit un certificat pour accéder à l'information (lui aussi donné par la CPS) : la confidentialité est ainsi préservée. Tout cela se fait automatiquement lorsque le praticien est authentifié sur son poste de travail. Le principe de « non répudiation » est aussi important, si j'ai reçu un document je ne dois pas pouvoir dire que je ne l'ai pas reçu. Enfin le message ne doit pas pouvoir être modifié entre son envoi et sa réception : des messageries électroniques homologuées garantissent l'intégrité du contenu échangé.
Dans tous les cas, l'utilisation de cartes à puce joue un grand rôle dans la protection des données en santé. Du côté professionnel : la CPS permet de s'authentifier, d'accéder aux données de santé d'un établissement (réseau santé social), de transmettre des informations électroniquement et d'attester de sa qualité de professionnel de santé. Sur la CPS se trouvent des informations sur l'identité du praticien et son activité (spécialité, lieu d'exercice, données de tarification..). Du côté des patients, la carte Vitale atteste l'affiliation et les droits à l'assurance maladie. Elle contient les informations administratives nécessaires au remboursement des soins (numéro de sécurité sociale, patronyme du titulaire et des bénéficiaires (enfant de moins de 16ans), caisse et régime d'assurance maladie, éventuellement exonération ou modulation du ticket modérateur, droit à la CMU complémentaire). Elle ne contient pas d'information d'ordre médical mais depuis 2007 des données d'urgence y sont inscrites (personne à contacter, médecin traitant) ainsi que les allergies et les traitements réguliers. Un système de reconnaissance « carte à carte » ne permet l'accès aux informations de la carte Vitale que sur présentation d'une CPS.
Et si cette protection n'est pas assurée ?
Des mesures judiciaires peuvent être prises lorsqu'il y a atteinte grave à la protection de la vie privée, les sanctions pénales peuvent aller jusqu'à 5 ans d'emprisonnement et 300 000€ d'amende. Si le secret médical est violé, les professionnels de santé encourent 1 an d'emprisonnement et 15 000€ d'amende. Le personnel de santé doit être formé régulièrement et sensibilisé à la sécurité des données. Les systèmes de recueil et de consultation des informations concernant les patients évoluent très rapidement en particulier vers le dossier médical personnel (DMP) et il est important de ne pas se laisser déborder. Il existe pour cela des guides de bonne pratique, des chartes informatiques, des formations aux outils informatiques etc...
En effet, la grande innovation qui s'installe peu à peu dans le quotidien des médecins est le DMP, soit un dossier électronique regroupant toutes les données de santé (traitements, antécédents, allergie, …) du patient. Le patient a tous les droits sur ces informations (consultation, masquage voire suppression...). Il s'agit donc d'un grand enjeu au niveau de la protection des données car si la centralisation des informations dans un seul document est une énorme avancée permettant un gain de temps et d'efficacité qui pourrait réduire les erreurs médicales, son accès doit être contrôlé avec précaution car toute personne le consultant accède immédiatement à la vie médicale du patient !
Qu'appelle-t-on "médecine douce"?
Il s'agit d'un ensemble de traitements "non conventionnels" c'est-à-dire non médicamenteux et non chirurgicaux utilisé pour améliorer l'état d'un patient. Ces techniques sont en général additionnelles et ne remplacent pas les thérapies classiques occidentales, donc dans le cas des cancers: une chimiothérapie, une radiothérapie ou une intervention chirurgicale. L'homéopathie, l'acupuncture, la luminothérapie, les régimes diététiques en sont des exemples. Contrairement aux traitements classiques subits par les patients et générant des effets secondaires dérangeants, les médecines douces donnent l'impression au patient d'être actif face à la maladie et ne semblent pas nocives.
La médecine douce en France
En France, une étude a été réalisée dans un centre de cancérologie sous forme d’enquête par questionnaire anonyme portant sur 207 patients. 34% des patients ont déclaré avoir recours aux médecines complémentaires: l'homéopathie pour 42%, les plantes pour 27%, l'acupuncture pour 22% et les vitamines pour 18%. 66% des patients ont annoncé souhaitaient diminuer les effets secondaires des anticancéreux plus que combattre le cancer lui-même.
Les médecines douces sont souvent réputées sans danger pour les patients car elles sont peu invasives et souvent à base de produits naturels. On leur reproche même d'être plus efficaces sur la santé mentale du patient que sur son état physique (notamment par un effet placebo important). Cependant le COSA (Clinical Oncological Society of Australia) a publié un rapport sur l'utilisation de ces médecines complémentaires et alternatives par des patients cancéreux et il émet des mises en garde. En effet, certaines médecines douces recommandent de suivre des régimes alimentaires. Or il y a des aliments inoffensifs à des doses "normales" qui peuvent interagir avec les traitements médicamenteux lorsqu'ils sont pris dans de trop grandes quantités. Certains vont augmenter les effets de la thérapie initiale et font courir au patient le risque d'une intoxication par surdosage, tandis que d'autres diminuent l'efficacité du traitement et ralentissent la guérison du patient. Une étude de 2010 indique que plus de 65% des individus atteints de cancer en Australie auraient recours à ces médecines complémentaires et alternatives, c'est donc une part non négligeable des patients.
De plus, ces thérapies n'entrent pas toujours dans le cadre des remboursements par l'assurance maladie et ils infligent des coûts supplémentaires aux patients qui ont parfois déjà des difficultés financières (baisse de l'activité professionnelle, coûts des traitements conventionnels...). Le danger réside surtout dans l’automédication associée à ces thérapies douces. Une étude australienne a trouvé que seulement 40% des patients traités par radiothérapie en avaient discuté avec leur oncologiste.
Le rôle des professionnels de santé n'est donc pas de refuser automatiquement le recours à ces médecines parallèles mais d'en discuter avec le patient et d’en évaluer les effets. Le rôle du pharmacien est primordial dans la surveillance des associations entre plusieurs thérapies qui ensemble pourraient faire plus de mal que de bien. Le manque d'études sur les effets et les interactions des médecines douces oblige les praticiens à juger des bénéfices et des risques au cas par cas en fonction du type de cancer, du type de patient et du type de médecine douce choisi. Malgré tout, l'efficacité de l'acupuncture dans la prévention des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie a déjà été validée. L'objectif est d'aller vers une médecine intégrative qui englobe tous les soins apportant une amélioration pour le patient. Dans le Plan Cancer 2009-2013, la mesure 19 encourageait le renforcement des soins de support notamment dans la lutte contre la douleur.
Et si la réponse aux pénuries d'organes se trouvait à l'intérieur même de l'homme ? Les cellules humaines peuvent se multiplier à l'infini et se différencier en tous les types de cellules. Elles se trouvent dans l'embryon, le fœtus et le sang de cordon ombilical. Il y en a aussi dans les différents tissus d'un individu adulte mais leur potentiel de renouvellement et de différenciation est plus faible.
Aujourd’hui, des enjeux éthiques s'opposent au prélèvement de cellules-souches sur les embryons mais il existe des techniques permettant de former des cellules-souches à partir de cellules déjà différenciées, il s'agit des IPS (induced pluripotent stem cells). En 2012 au Japon, des chercheurs ont créé du tissu hépatique fonctionnel à partir d'IPS qu'ils ont implanté dans une souris. Les cellules-souches se sont organisées en « bourgeon hépatique » qui après avoir été greffé chez la souris a donné un véritable foie, connecté au réseau vasculaire et qui a pu filtrer le sang du rongeur et produire des protéines hépatiques.
Dans les traitements par greffe de cellules-souches, on privilégie le prélèvement sur le patient. Ainsi, provenant de lui-même, elles n'entraînent pas de rejet par le système immunitaire. Cependant à partir de ces cellules on arrive principalement à former des tissus mais il est encore difficile de reproduire la structure souvent complexe des organes humains.
Avec l'apparition de l'imprimante 3D, de nombreux chercheurs tentent de créer des organes en utilisant dans au cours de la fabrication des cellules-souches. En particulier, des prothèses auditives ont été conçues de cette manière à l'université de Princeton en 2013. Cette oreille bionique rend non seulement l'ouïe à son porteur mais élargit même ses capacités auditives au-delà de la moyenne de la population. Un système électronique est intégré entre deux couches de cellules qui donnent la forme à l'oreille et il capte des fréquences sonores inaudibles par une oreille humaine classique.
Pour aller encore plus loin, Eric Renard, diabétologue, a même dit : « des cellules-souches animales dérivées en cellules différenciées greffables chez l'Homme, pourquoi pas. Il faudrait néanmoins qu'elles soient tolérées par l’organisme humain. Mais toute cette ingénierie tissulaire reste du domaine de l'exploration ». De nombreuses perspectives de thérapies cellulaires restent donc imaginables, les cellules-souches pourraient faire entrer la médecine dans une nouvelle ère.
Elle désigne la transplantation d'un greffon provenant d'un donneur d'une autre espèce biologique que le receveur. Notamment le porc est un animal privilégié en matière de greffe d'organe chez l'humain. Pourquoi le cochon plutôt que le singe ? Les primates sont plus proches de l'humain et cela réduirait considérablement le risque de rejet du greffon si on les utilisait. Cependant cette proximité génétique peut être nocive si l'animal est contaminé par un virus, car celui-ci s'adaptera très bien à l'homme et l'infectera facilement. De plus l'élevage de singes est plus complexe, leur cycle de reproduction est lent et pour des raisons éthiques, sacrifier un cochon offusque moins les populations. Environ 9 000 valves cardiaques porcines sont déjà greffées chaque année en France. Le tissu est préalablement traité chimiquement pour supprimer tout facteur immunogène et toute cellule vivante. La coagulation du sang sur ces valves est bien plus faible qu'avec des valves mécaniques, ce qui permet d'éviter un traitement anticoagulant. Les principales indications concernent les patients insuffisants cardiaque âgés, les jeunes patients ou les femmes en âge de procréer pour qui un traitement anticoagulant est contre-indiqué (en cas de grossesse notamment). Un des modèles de bioprothèse utilisé est la valve porcine stentée de Carpentier-Edwards, qui porte le nom de son créateur (dont vous risquez d'entendre parler dans un prochain article....)
La xénogreffe permet en théorie d'avoir une réserve de greffons quasiment inépuisable mais le système immunitaire reconnaît souvent le greffon comme étranger et le rejette de manière «hyper-aiguë». Ainsi, la greffe d'organe entier d'origine animale ne s'est jamais vraiment clôturée par un succès. Pour le moment elles n'en sont qu'à un stade expérimental sur des primates. Or un gène pose particulièrement problème : celui de la galactose-α-1,3-galactose qui n'est pas retrouvé chez les primates et qui est l'un des responsables du rejet de greffon. Il existe des porcs OGM déficients en cet antigène et qui possèdent d'autres gènes insérés dans leur génome pour les « humaniser » afin d'augmenter leur tolérance. Cependant de nombreux troubles persistent après la greffe (coagulation, inflammation, rejet chronique même avec immunosuppression...)
Si avec les organes entiers ce n'est pas très concluant, l'utilisation de cellules animales isolées est assez prometteuse. Par exemple la greffe hépatique de cellules pancréatiques porcines formant les îlots de Langerhans et produisant de l'insuline fonctionne déjà. Les greffes xénogéniques sont pour le moment restreintes au cadre d'essais cliniques très contrôlés. Les risques qu'elles font courir, les infections surtout, ont abouti à une résolution de l'OMS en 2004 qui demande aux États Membres « d'autoriser les greffes xénogéniques uniquement lorsque les mécanismes nationaux de contrôle réglementaire et de surveillance efficaces relevant des autorités sanitaires sont en place »
L'allogreffe est le type de greffe le plus courant. Elle consiste en la transplantation d'un greffon d'un receveur vers un donneur appartenant à la même espèce biologique. En 2013, presque 19 000 patients étaient en attente d'une greffe d'organe. Mais même si le nombre de greffes a augmenté de 45% en 22 ans cela représente seulement 5 000 greffes réalisées. Pour le moment la majorité des donneurs décèdent à l'hôpital en état de mort encéphalique, ce qui représente 1% des décès hospitaliers mais 92,5% des ressources en organes en France ! Plus de la moitié des allogreffes effectuées concerne le rein, suivi du foie puis du cœur. Presque tous les types d'allogreffes augmentent depuis plus de 20 ans, sauf celles concernant le cœur car des techniques alternatives sont améliorées ou apparaissent.
Face à cette pénurie, de nombreuses campagnes sont en cours pour encourager les personnes à se prononcer sur le don de leurs organes. Notamment un plan greffe est en cours depuis 2012 jusqu'à l'année prochaine. Un autre paramètre est aussi à prendre en compte : l'aspect financier des thérapies. Dans l'exemple des insuffisances rénales, c'est particulièrement frappant. Le coût de la dialyse est d'environ 80 000€ par an tandis que la greffe coûtera le même prix l'année où elle est réalisée mais ne coûtera plus que 20 000€ par an par la suite. Ainsi dans un objectif économique, la greffe impose une plus petite charge à la collectivité que la dialyse et la qualité de vie des patients est bien meilleure. D'autre part les profils des candidats pour être donneur ou receveur ont été élargi par exemple en 1991 la moyenne d'âge des donneurs était de 37 ans, en 2013 elle a atteint 56 ans.
En 2013, plus de 52 000 personnes étaient porteuses d'un greffon fonctionnel leur permettant de vivre. L'objectif à atteindre est de 5700 greffes en 2015 (soit une augmentation de 5% par an), y parviendra-t-on ?
La Dégénération Maculaire Liée à l’âge (DMLA) touche des dizaines de millions de personnes à travers le monde. 8% de la population française est à ce jour atteint de cette maladie et sa fréquence augmente avec l’âge. La DMLA est une maladie dégénérative de la macula, qui peut provoquer une importante baisse de la vue, voire la non-voyance. Dans les pays développés, elle est la première cause de cécité chez les personnes âgées. Si jusqu’alors les causes de cette dégération restaient inconnues, le biochimiste Richard Thompson en collaboration avec ses collègues de “University College” de Londres et une équipe interdisciplinaire internationale ont fait une découverte qui pourrait non seulement aider à comprendre l’évolution de la maladie mais aussi faciliter son diagnostic et traitement.
Les chercheurs ont étudié des échantillons rétinaux de patients âgés dont certains atteints de DMLA et ont découvert que les échantillons atteint par la DMLA contenaient de fines sphérules d’hydroxyapatite. Cette espèce minérale est courante dans le corps humain, elle compose la partie dure des os et des dents mais sa présence dans l’oeil n’avait encore jamais été identifiée. Les chercheurs pensent qu’elle pourrait ainsi être à l’origine des drusens, qui s’accumulent entre la rétine et la choroide dans la forme sèche de la dégénérescence. Ils ont étudié post-mortem 30 yeux de donneurs âgés de 45 à 96 ans atteints et non-atteints de DMLA. S’ils ont trouvé des sphérule d’hydroxyapatite dans tous les yeux examinés, ils ont aussi établi entre lien entre leur quantité et la quantité de drusens. Ainsi les yeux avec un grand nombre de sphérules d’hydroxyapatite comptaient en conséquence un grand nombre de drusens.
Les drusens étant caractéristiques de la DMLA, cette découverte pourrait permettre la mise en place de stratégies qui fréneraient le développement de la DMLA. Si l’on ignore encore si ces sphérules sont une cause ou un symptômes de la maladie, il apparait êvident que diagnostiquer leur présence est pertinent. Par ailleurs, certains des minéraux identifiés dans les yeux étaient enduits de bêta-amyloide; ce peptide est associé à la maladie d'Alzheimer. Si une technique était mise en place afin d’identifier ces sphérules dans le cadre du diagnostic de la DMLA alors cela pourrait aussi aider à diagnostiquer prématurément la maladie d’Alzheimer.
Une étude qui ouvre donc de nouvelles portes à la recherche sur le DMLA et qui sait, peut-être aussi sur Alzheimer.
Le « Bexsero », est commercialisé en France depuis l’obtention de son AMM européenne pour « l'immunisation active des sujets à partir de l'âge de 2 mois contre l'infection invasive méningococcique causée par Neisseria meningitidis de groupe B » en janvier 2013. C'est un vaccin inerte composé de 3 antigènes capsulaires recombinants : la protéine fHbp (facteur H binding protein), la protéine NadA (Neisserial Adhesin A), la protéine NHBA (Neisserial heparin Binding Antigen) et de vésicules de membrane externe (OMV) de la bactérie.
Les autorités de santé françaises sont longtemps restées réticentes à sa recommandation car les cas de méningite de type B sont relativement rares en France et le coût du vaccin est jugé trop élevé (environ 90€). 413 infections invasives à méningocoques B ont été recensées en 2012 en France, chaque année ces infections sont responsables d'environ 20 à 40 décès. Les enfants de moins d'un an et les adolescents ou jeunes adultes sont les plus touchés. L’administration du vaccin se fait en 3 fois chez les nourrissons de 2 à 5 mois et en 2 fois à partir de l’âge de 6 mois. Sa durée de séroprotection étant courte (6 à 12 mois) des rappels sont recommandés chez tous les moins de 2 ans. Des effets indésirables apparaissent lors d’interactions avec d'autres vaccins, c'est pourquoi une administration décalée est préconisée. Si ce vaccin devenait obligatoire pour tous, il alourdirait donc le calendrier vaccinal déjà suffisamment chargé.
Le 11 juin 2014, la Commission de la transparence de la HAS a examiné la demande du laboratoire Novartis vaccines and Diagnostics SAS d'inscription de Bexsero sur la liste des médicaments remboursables par la Sécurité sociale et sur la liste des spécialités pharmaceutiques agrées à l'usage des collectivités (utilisation en hôpital ou en centre de vaccination public). La commission a jugé à l'unanimité que le vaccin présentait un service médical rendu important et a donc rendu un avis favorable.
Le vaccin couvre en effet en France 85% des souches de méningocoques B et représente la seule alternative dans la prévention de la méningite B. Cependant le remboursement à 65% ne concerne que les populations à risque selon le Haut Conseil de la Santé Publique soit les patients avec une asplénie anatomique ou fonctionnelle, ayant subit une greffe de cellules souches hématopoïétiques, déficients en properdine, déficients en fraction terminale du complément ou recevant un traitement anti-C5A, les patients immunodéficients (innés ou induits) et les patients en situation épidémique.
En Seine-Maritime et dans la Somme, des campagnes de vaccination pour remédier à l’hyperendémie des infections méningococciques de type B ont été mises en place. Cependant le schéma vaccinal faisait appel au vaccin MenBvac qui n’a pas obtenu d’AMM. Il était donc utilisé dans le cadre du code de la santé publique (article L31-31 relatif aux menaces sanitaires graves appelant des mesures d’urgence).
Comme Bexsero a fait son entrée sur le marché en janvier 2013, le Haut Conseil de la Santé Publique a recommandé en juillet 2013 son utilisation pour toutes les personnes n’ayant pas encore reçu leur troisième dose de MenBvac en mai 2014, c’est à dire réinitier la vaccination avec au moins un mois d’écart. De plus, il y avait une pénurie du vaccin MenBvac ce qui ne garantissait pas une couverture vaccinale large et rapide en cas d’épidémie, ce que Bexsero garantit en revanche en cas d’urgence.
https://www.mesvaccins.net/web/news/5698-vaccin-contre-le-meningocoque-b-bexsero-avis-favorable-au-remboursement
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-07/05_cr_ct_11062014.pdf
http://www.ema.europa.eu/docs/fr_FR/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/human/002333/WC500137857.pdf
http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=373
Ce cas particulier de maladie osseuse est rare et sûrement sous-estimé, c'est pourquoi il est très difficile d'obtenir des données statistiques. Habituellement cette ostéoporose se manifeste au cours du troisième trimestre de grossesse, voire en post-partum et en majorité lors des premières grossesses (environ 70% des cas) . Les symptômes sont des douleurs osseuses rachidiennes (présentes dans 80% des cas) et plus rarement de la hanche. Des fractures peuvent survenir dans des circonstances anormales (petite chute, léger coup dans un meuble...), ce qui doit faire suspecter la maladie.
Le diagnostic repose sur la mesure de la densité minérale osseuse (DMO) par DEXA (dual energy X-Ray absortiometry). Comme ce test manque de précision, on détermine un « Z-Score » qui est la comparaison de la DMO de la patiente à la DMO de femmes du même âge. Ainsi l'ostéoporose se définit par la variation en écart-type du patient par rapport à la moyenne d'une population. En post-partum , les radiographies montrent souvent des vertèbres biconcaves et des déminéralisations ou des fractures au niveau de l'os coxal et des os périphériques. Avant l'accouchement et à partir du deuxième trimestre, un IRM sans produit de contraste peut être effectué pour évaluer les lésions.
Quel est le mécanisme de cette maladie ?
La minéralisation du squelette fœtal nécessite environ 30 grammes de calcium, normalement cette quantité est fournie naturellement sous nos climats et avec notre alimentation. De plus, au cours d'une grossesse et d'un allaitement il est courant qu'on supplémente la patiente en calcium et en vitamine D pour éviter une décalcification osseuse. Des variations physiologiques de la DMO ont été observées au cours des grossesses et des allaitements (d'autant plus quand ils sont prolongés) mais elles sont sans conséquence lorsque la DMO « de base » était normale. Il faut donc déterminer si la patiente présentait une ostéopénie ou une ostéoporose légère préexistante et révélée par la grossesse ou l'allaitement.
Comment suit-on ces patientes ?
On effectue un bilan biologique phospho-calcique, un dosage des hormones calciotropes (parathormone et vitamine D), des marqueurs du remodelage osseux et des hormones thyroïdiennes (calcitonine). La DMO est mesurée par absorptiométrie mais avec précaution car c’est irradiant (environ 10% de l'irradiation d'une radiographie thoracique).
A quoi est du ce dérèglement osseux ?
La prise médicamenteuse peut être responsable notamment les corticoïdes, les antiépileptiques (phénytoïne) ou les héparines non fractionnées. On préférera donc l'utilisation d'héparines de bas poids moléculaire dans le cadre d’une prophylaxie thromboembolique. Dans différentes études, plusieurs hypothèses explicatives sont évoquées : un effet PTH-like, une chélation des ions calciques ou bien un effet modulateur direct sur les ostéoclastes et les ostéoblastes.
Il peut y avoir une hyperparathyroïdie primitive et dans 80% des cas il s'agit d'un adénome parathyroïdien. Les hormones thyroïdiennes augmentent le remodelage osseux et la balance formation/dégradation devient négative. On note souvent une diminution de la DMO de 10 à 20% par rapport à des sujets de même âge et de même sexe chez les sujets hyperthyroïdiens.
Le PTHrp (parathyroïd hormone-related peptide) semble avoir un rôle dans cette pathologie, il est hypersecrété en fin de grossesse et pendant l'allaitement. Les tissus qui le produisent seraient entre autres le placenta, la glande mammaire et les parathyroïdes fœtales. Néanmoins il faut éliminer une sécrétion tumorale. La parathormone favorise l'ostéolyse : elle est donc hypercalcémiante. Ce peptide imite son action on observe alors en réaction une hypercalcémie, une diminution de la PTH sanguine et des fractures. Il a aussi une action myorelaxante importante au moment de l'accouchement, il régule le transport calcique transplacentaire, il enrichit en calcium le lait maternel (sa concentration augmente avec la succion).
Le plus souvent aucune étiologie n'est identifiée, on évoque alors des facteurs ou des mutations génétiques (dans COL 1A1 par exemple). Cela va aussi dans le sens d'une hérédité de cette dysfonction : les mères de ces patientes seraient plus sujettes à l'ostéoporose post-ménopausique par exemple. On recherche aussi des facteurs aggravants plus ou moins faciles à prendre en charge comme une hyperlordose, une prise de poids excessive, un tabagisme, une intoxication oenolique ou des carences (en calcium et en vitamine D).
Comment y remédier ?
Le traitement des fractures est la plupart du temps orthopédique, le soulagement de la douleur durant la grossesse consiste en la prise de paracétamol, seul antalgique autorisé. Si les structures osseuses sont trop fragiles rendant un accouchement par voie basse trop risqué, on privilégiera une césarienne. Le bébé sera pris en charge spécifiquement à sa naissance pour contrôler son bilan phosphocalcique. L'allaitement est déconseillé. On peut administrer à la patiente en post-partum de la calcitonine (hormone hypocalcémiante inhibant les ostéoclastes) et des biphosphonates (étidronate, alendronate) qui inhibent la résorption osseuse.
Depuis mars dernier sévit une épidémie du filovirus Ebola en Afrique de l’Ouest, elle est décrite comme étant la plus complexe et la plus meurtrière depuis la découverte du virus en 1976 au Zaïre (République Démocratique du Congo aujourd’hui). Le premier cas a été détecté en Guinée, puis l’infection s’est propagée peu à peu dans les pays voisins, ainsi qu’au Sénégal et au Nigéria surtout. Les pays les plus touchés restent la Guinée, la Sierra Leone et le Libéria.
Ces pays ont des systèmes de santé fragiles, qui compromettent l’endiguement rapide de l’épidémie. Le virus se transmet d’homme à homme par tout liquide corporel d’une personne infectée (en particulier par le sang, les selles et les vomissements) et pour laquelle il n’existe pas encore de traitement curatif.
Cependant, une équipe de chercheurs de l’University of Georgia a mis au point un modèle de prévision multi-axial varié dans le temps, avec des données mises à jour régulièrement sur les cas de transmission du virus, en hôpital et en dehors au Libéria. Ils se sont concentrés sur ce pays, car c’est celui qui a subi initialement le taux de croissance épidémique le plus haut. Or, selon leur étude, il se pourrait que l’épidémie d’Ebola soit endiguée d’ici mars à juin 2015. Une des difficultés dans cette étude est bien sûr de pouvoir estimer les progressions différentes de l’épidémie en fonction des différents modes courants de transmission : de l’infection du corps médical, en hôpital ou « à domicile », à l’infection des personnes s’occupant des défunts et des rites funéraires. Cette étude prend également en compte la sous-estimation des cas déclarés et reportés dans ce pays.
Leur modèle, selon les mises à jour à partir des données de décembre 2014 suggère donc que si le taux d’hospitalisation en isolement était augmenté à 85%, il serait possible de contenir l’épidémie au Libéria. Cette capacité d’hospitalisation a aussi été jugée possible. Toutefois, les chercheurs ajoutent que leur modèle est basé sur des hospitalisations rapides !
De plus, le taux d’hospitalisation en isolement rapide ne suffirait pas, il faut continuer à sensibiliser les populations touchées et y appliquer des mesures de précaution et d’hygiène rigoureuses, notamment lorsqu’il s’agit des rites funéraires, car ceux-ci représentent une grande source de transmission dans ce pays. Cette équipe de chercheurs communique donc des nouvelles prometteuses et pleines d’espoir pour l’évolution de cette épidémie meurtrière, et recommandent bien sûr toujours des précautions et le respect des recommandations de l’OMS (liens ci-dessous) pour la réduction des risques de contamination.
Sources (dont les liens OMS) :
http://www.eurekalert.org/pub_releases/2015-01/uog-nmp011315.php
http://www.who.int/csr/disease/ebola/Annexe_logistique.pdf?ua=1
http://www.who.int/csr/disease/ebola/Annexe_18_reduction_risque_soin_domicile.pdf?ua=1
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs103/fr/
http://www.plosbiology.org/article/fetchObject.action?uri=info:doi/10.1371/journal.pbio.1002056&representation;=PDF
Publication : “Ebola Cases and Health System Demand in Liberia”, RajReni B. Kaul, Laura W. Alexander, Suzanne M. O'Regan, Andrew M. Kramer, J. Tomlin Pulliam and Andrew W. Park of UGA's Odum School and Matthew J. Ferrari of Pennsylvania State University. Published in PLOS biology.
Les dérivés de nitrite, couramment appelés “poppers” à cause du petit « pop » que l'on entend en ouvrant un flacon de cette substance volatile, ont fait l'objet de recommandations par l'ANSM en octobre 2014.
Alors qu’à leur début leur utilisation se limitait au domaine médical, ils ont été de part leurs effets rapidement détournés. Les milieux homosexuels se le sont tout d’abord approprié puis les jeunes. Cela s'explique par sa facilité de consommation (inhalation nasale), la possibilité de le faire collectivement et son prix abordable entre 8 et 15€ la fiole. Après avoir été interdits, les poppers sont depuis 2013 de nouveau légaux : leur usage et leur commercialisation sont autorisés. Entre 1999 et 2009 en France, les centres antipoison ont recensé 794 cas liés aux poppers, dans 133 cas les conséquences ont été graves, allant jusqu'au coma dans 29 cas et au décès dans 5 cas. En 2010 5,3% de la population entre 18-64 ans ont déclaré en avoir déjà consommé, ils n'étaient que 3,9% en 2005. En 2011, 7,2% des 15-16 ans déclaraient en avoir consommé au cours des 30 derniers jours ! Il s'agit donc d'un nouveau mode de consommation en augmentation chez une population jeune dans un but collectif et récréatif.
Le poppers engendre des risques primaires directement liés à ses effets quasi-immédiats (moins de 30 secondes) sur l'organisme. Ces derniers, dûs à la libération de monoxyde d'azote, ne durent que quelques minutes. L'utilisateur ressent des brèves bouffées vertigineuses, une tachycardie, une sensation de chaleur interne, un relâchement musculaire et une exacerbation de sa sensualité. Des plaques érythémateuses, des vertiges accompagnés de maux de tête parfois violents et une augmentation forte de la tension intraoculaire peuvent aussi être provoqués. Ces effets psychiques peuvent dériver vers une anxiété, des épisodes dépressifs voire un suicide, des troubles cognitifs (apprentissage, attention) ou des TOC.
Si l'inhalation est importante elle peut provoquer une dépression respiratoire voire un malaise, de violentes céphalées, une altération de l'acuité visuelle (réversible) et endommager les cloisons nasales. Des troubles sanguins peuvent aussi être présents notamment une hémolyse aiguë provoquant une insuffisance rénale aiguë et une acidose métabolique. Cette insuffisance peut devenir chronique en cas d'utilisation continue. En cas de consommation régulière des anémies graves, des troubles de l'érection, des érythèmes et/ou tuméfactions du visage ainsi que des croûtes au niveau des muqueuses nasales et labiales par brûlures appelées « poppers dermatitis » peuvent se manifester. Dans de rares cas de surdosage, des décès ont déjà été constatés à cause d'une hypoxie tissulaire pouvant entraîner une dyspnée, une douleur angineuse, des convulsions et parfois même un coma.
Il engendre aussi des risques secondaires consécutifs à l'euphorie et à la desinhibition déclenchés. Il est notamment utilisé au cours des rapports sexuels car il augmente la durée de l'érection, amplifie la sensation d'orgasme et retarde l'éjaculation. Mais la sensation de bien-être qu'il procure fait souvent oublier de prendre des précautions et favorise les comportements sexuels à risque.
Il faut aussi noter que les poppers sont souvent ingérés avec d'autres substances (alcool, drogues psychoactives...) ce qui accroît d'autant plus les risques. Notamment si l'utilisateur fait un malaise et tombe, les lésions engendrées par la chute peuvent avoir de lourdes connaissances. Heureusement le poppers n'entraîne ni dépendance physique ni syndrome de sevrage en cas d'arrêt. Cependant une dépendance psychique liée à la sexualité peut apparaître : l'impression de ne plus pouvoir avoir de rapports sexuels sans ce « dopant ». Il faut être prudent avec ce genre d'utilisateur cherchant à augmenter leurs performances sexuelles indéfiniment car la prise conjuguée de Viagra et de poppers peut être fatale par arrêt cardiaque.
Le poppers est une substance très inflammable à manier avec précaution car il peut facilement causer des brûlures. En raison de sa volatilité, il est difficile d'évaluer la relation dose-effet et il ne fait pas l'objet de dépistage.
L'ANSM rappelle aux praticiens que le signalement des effets néfastes du poppers sont souvent méconnus et donc sous-signalés. La procédure à suivre en cas d'abus ou de dépendance détectée est la notification au CEIP (centre d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance). Si une intoxication est mise en évidence le signalement s'effectue auprès du CAPTV (centre antipoison et de toxovigilance). Même si les dangers semblent faibles comparés à d'autres drogues, il touche un public large et jeune et ses effets sont réels.
Une étude réalisée par le professeur Caryn Lerman de l’Université de Pennsylvanie et son équipe a établi un lien entre la réussite de l’arrêt de fumer et la vitesse à laquelle l’organisme métabolise la nicotine.
En effet, l’étude publiée dans le journal spécialisé The Lancet Respiratory Medicine il a été prouvé que chaque être humain métabolise la nicotine à différente vitesse. Ainsi les métaboliseurs “normaux” (60% des fumeurs) ont un taux de nicotine qui baisse plus rapidement et un manque qui augmente en conséquence. Ces fumeurs présentent plus de difficultés à arrêter de fumer que les autres. 1246 fumeurs ont participé à cette étude et un tirage au sort a permis de les diviser en trois groupes-cibles distincts. Chaque groupe a suivi un traitement différent.
L’un a été traité par patchs à la nicotine et pilules placebo, l’autre par médicament varénicline et patch placebo et les membres du dernier groupe ont été traités uniquement avec des placebos (pilules et patchs). Le traitement a duré 11 semaines. Un biomarqueur de la vitesse à laquelle la nicotine est éliminée, reflétant l’activité du CYP2A6 (enzyme du foie) a été utilisé afin de distinguer les métaboliseurs “lents” des métaboliseurs “normaux”. Ce biomarqueur a aussi permis de comparer les chances de succès des produits testés.
Au terme des semaines de traitement, il a été établi que parmi les métaboliseurs “normaux”, ceux traités par varéciline étaient environ deux fois plus nombreux à ne pas fumer que ceux traités par patch à la nicotine. Ils avaient de même plus de chance de ne pas recommencer à fumer au cours des 6 mois suivants. L’efficacité des patchs à la nicotine est identique à celle de la varénicline chez les métaboliseurs “lents”.
Selon Caryn Lerman, 65% des fumeurs, qui essaient d’arrêter de fumer, recommencent au cours de la première semaine, c’est pourquoi l’adaptation du traitement à la vitesse de métabolisation de la nicotine par l’organisme pourrait constituer une stratégie clinique pertinente. Suite à ces résultats, un test sanguin, permettant d’évaluer la vitesse à laquelle le corps métabolise la nicotine, devrait voir le jour. Il permettrait aux médecins de mieux conseiller les patients, qui expriment la volonté d’arrêter de fumer.
Lors de la présentation de sa nouvelle loi de santé, le 19 juin 2014, la ministre de la santé, Marisol Touraine, a réouvert le dossier des “salles de shoot”, ces sites d’injection supervisée sont des salles de consommation à moindre risque rendant possible la consommation de drogue dans un cadre médicalisé. Retour sur un dossier controversé.
Les expressions utilisées pour parler de ces lieux sont nombreuses et il est difficile de savoir quel terme est le plus approprié. Pierre Chappard, coordinateur du Réseau Français de Réduction des risques, nous a éclairés sur cette question : “L’expression “salle de shoot” est surtout médiatique et me semble très négative car le mot “shoot” est associé à la mort, alors que l’expression “salle de consommation à moindre risque” représente très bien l’essence même de ces espaces”.
C’est à Berne, en Suisse, en 1986, que la première salle de consommation a été ouverte . La stratégie nationale mise en place compte 4 piliers : la prévention, la thérapie, la répression et la réduction des risques; la mise en place des salles d’injection répond à ce dernier. À l’heure actuelle, la Suisse en compte plus d’une dizaine. À Vancouver au Canada, la salle a elle aussi fait ses preuves et son développement a fortement influencé l’argumentaire du réseau Français de Réduction des Risques pour la création et l’implantation des ces espaces en France.
Pendant les années 1990, la France a mis en place des mesures pour limiter les risques liés à la consommation de drogues en mettant en place des distributeurs de seringues stériles et un décret a été créé pour créer une salle de consommation à moindre risque à Paris en décembre 2013. Cependant le Conseil d’État a jugé le décret non conforme à la loi de 1970 sur les stupéfiants et ainsi obligé le gouvernement à écrire une nouvelle loi. Pour rappel la loi de 1970 précise que “toute personne usant d’une façon illicite de substances ou plantes classées comme stupéfiants, est placée sous la surveillance de l’autorité sanitaire”. Conformément à la décision du Conseil d’État une loi est en cours de rédaction et devrait rentrer en vigueur début 2015.
Pierre Chappard affirme que “les salles de consommation à moindre risque apporteront de la sécurité non seulement pour les toxicomanes mais aussi pour les populations voisines, car elles sont souvent ouvertes dans des zones où la consommation de drogue est déjà fréquente”. En offrant un encadrement de la consommation de drogues, ces salles diminuent donc les risques qui y sont associés et apportent un confort supplémentaire aux populations concernées. L’avenir nous dira si l’argument suffira à convaincre les populations et politiques.
Depuis le milieu des années 1990, la France a lancé une politique de développement des médicaments génériques, permettant notamment en 1998 aux pharmaciens de substituer le princeps (médicament original) au générique. Si le patient refuse la substitution que le pharmacien lui propose il perd droit au tiers-payant et se voit dans l’obligation d’avancer les frais dans l’attente du remboursement par sa caisse. Les patients se sont depuis, habitués à cette question : “je vous mets le générique?”. Une question qui n’a pas lieu d’être si le médecin précise par la mention NS (Non Substituable) que le médicament ne peut être substituer.
Une réalité qui donne lieu à de nombreuses questions, le Docteur Duquesnel, Président de l’UNOF-CSMF parle de “l’opacité” relatives aux génériques et aux questions qu’ils soulèvent, non seulement chez les médecins mais aussi chez les patients. Retour sur ces médicaments parfois controversés.
Lorsqu’un médicament n’est plus sous couvert du brevet qui le protégeait, sa molécule est reprise par d’autres laboratoires, qui produisent alors le médicament, dit générique, correspondant. Le princeps et son générique contiennent ainsi la même molécule mais les caractéristiques qui les différencient sont nombreuses. Un test de bioéquivalence existe afin d’établir l’efficacité et la sécurité des génériques par rapport au princeps et ainsi délivrer une autorisation de mise sur le marché. Le procédé est bien plus rapide que celui auquel le princeps est soumis et participe à la méfiance des patients et médecins. “Sous réserve des études réalisées pour la bioéquivalence et en supposant que l’observance soit suivie si on regarde les chiffres tentionnels et les résultats de valeurs biologiques on observe des valeurs différentes. Donc pour nous la bioéquivalence n’est pas suffisante, surtout lorsque l’on observe chez nos patients des différences de tolérance et d’efficacité.” nous explique le Docteur Duquesnel.
La mention NS permettrait donc aux médecins de s’assurer que leurs patients reçoivent le médicament qui leur convient le mieux. Mais d’un point de vue économique, cette solution ne convient pas à tout le monde, car les médicaments génériques sont moins coûteux que les originaux. Les laboratoires qui les produisent n’ont pas déboursé de frais de développement ce qui implique que les médicaments génériques sont vendus moins chers que leur princeps. Des enjeux dont le Président actuel de la CNAM, Frédéric van Rockenghem a conscience, déclarant ainsi en mai dernier vouloir identifier et pénaliser les médecins qui abusent de la mention NS sur leurs ordonnances. Une annonce qui selon le Président de l’UNOF-CSMF est surtout “de l’affichage” : “Je pense que les médecins peuvent avoir des raisons d’utiliser la mention NS et l’assurance maladie peut très bien contrôler mais si un patient fait un accident grave à cause d’un générique la responsabilité médico-légale reviendra à qui Au médecin… Sauf si le médecin a la confirmation que la responsabilité du directeur de la CNAM ou du médecin conseil (et non la sienne) sera mise en cause en cas de réaction, d’accident graves. Si c’est la responsabilité du médecin traitant, moi j’en vois peu prêts à prendre le risque. Du coup je pense qu’il s’agit surtout d’un effet d’affichage du Président de la CNAM afin de faire pression pour diminuer le nombre de NS, mais je ne peux pas l’imaginer engager des actions contre les médecins. Ce serait prendre trop de risque vis à vis des patients.”
Si la question des coûts est devenue centrale, il convient de rappeler que c’est l’État qui fixe les prix des médicaments. C’est pourquoi, selon le Docteur Duquesnel, “le médecin généraliste / traitant considère qu’il n’a pas à être pris en otage car ce n’est pas lui qui fixe les prix. Se faire imposer des contraintes en terme de choix de médicaments pour des questions de coûts est quelque chose qui peut dépasser le médecin. Finalement c’est à l’État de prendre ses responsabilités et à partir du moment où un médicament est généricable il devrait fixer un prix pour que tous les génériques soient au même prix que le princeps ou l’inverse… Les médecins ne fixant pas les prix des médicaments, ce n’est pas une problématique qui les concerne.”
Il ne faut néanmoins pas restreindre les générique à une question économique, car ces derniers présentent des risques réels pour certains patients. En effet, le patient est confronté à des médicaments dont la taille, la couleur, l’emballage… varient en fonction des marques et cela provoque des erreurs plus ou moins graves. “La position NS est surtout valable pour les personnes âgées” précise le docteur Duquesnel, avant d’ajouter: “on s’aperçoit que les erreurs sont plus fréquentes quand on leur change le générique. Les patients dont les médicaments ne changent pas ont une certaine autonomie, qui est perdue lorsque le générique change. Et cela nous a amenés à envoyer des infirmières préparer les médicaments des patients. Donc finalement on faisait des économies en terme de coût de prescription, mais de nouvelles dépenses étaient engendrées puisque le patient ne pouvait plus préparer seul ses médicaments. Il est vrai que le lien n’a jamais été établie entre les deux et aucune étude n’a été faite mais c’est constaté. Finalement, dans certains cas, un médecin qui note NS fait réaliser plus d’économies qu’en faisant venir une infirmière à domicile. On pourrait parler de cas isolés, mais quand vous rencontrez cette problématique plusieurs fois alors cela devient général. Et comme on ne peut pas contrôler chaque patient à domicile prescrire les princeps permet d’éviter les erreurs.”
Mais les patients âgés ne sont pas les seuls à rencontrer des problèmes avec les médicaments génériques : alors que le médicament princeps porte un nom qui favorise sa mémorisation – le nom de marque – le générique quant à lui porte celui, plus difficile à retenir, de sa molécule. Il est, par conséquent, fréquent que le patient ignore quel médicament il prend. Différents laboratoires peuvent produire des génériques du même princeps, “et non seulement toutes les pharmacies n’ont pas les mêmes génériques, mais on voit aussi très bien que les pharmacies signent aussi des contrats avec les industries (même s’il existe des clauses dans les conventions je crois). Donc le patient, même s’il reste fidèle à sa pharmacie se retrouve avec des médicaments différents. Et cela redouble sa confusion. Le meilleur exemple c’est avec la pilule, les patientes sont souvent incapables de nous dire laquelle elles prennent et nous ne pouvons pas prescrire si le patient ne sait pas ce qu’il prend. Dans ce cas nous avons intérêt à l’avoir noté dans le dossier. ” nous explique le Docteur Duquesnel.
Si les politiques de réduction des coûts de santé mises en place encouragent la prescription et la délivrance des médicaments génériques, elles semblent passer outre le principe de précaution pourtant si cher aux Français. Le légitime débat sur leur efficacité reste donc ouvert.
Depuis le 31 août dernier des parents se battaient contre l’équipe médicale du CHU de Poitiers en charge de leur bébé pour obtenir la fin des soins, qui le maintenaient en vie. L’histoire vient remettre sur la scène médiatique la prématurité et la question de la fin de vie : les parents dénoncent un acharnement thérapeutique vis à vis de leur enfant, tandis que les médecins eux, demandent du temps pour évaluer les séquelles et les risques d’handicap afin de prendre une décision en connaissance de cause. Un groupe d’éthique, sollicité par le service de néonatologie de l’hôpital avait déclaré se ranger du côté des médecins et attendre l’évolution de l’état de santé de Titouan. Mais la dégradation de son état, constatée jeudi dernier, a poussé l’équipe médicale à démarrer le processus de fin de vie; Titouan est décédé le vendredi suivant. Ce débat est l’occasion pour nous de revenir sur la prématurité, qui touche pourtant près de 8% des naissances selon la DREES (Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques du Ministère de la Santé).
Il existe deux sortes de prématurité : spontanée ou induite. La première est généralement provoquée par une rupture des membranes, une hémorragie, ou par un travail prématuré. La seconde résulte d’une décision de l’équipe médicale, qui décide de provoquer prématurément la venue au monde car la grossesse présente un risque pour la mère et son enfant.
Est considéré comme prématuré tout bébé qui est né avant 8 mois, soit 35 semaines de grossesse. Pour rappel la durée normale d’une grossesse est de 40 à 41 semaines. Certains prématurés sont appelés grands prématurés; cela signifie qu’ils viennent au monde avant 33 semaines. Ces bébés sont immatures, ce qui implique une prise en charge spécialisée et une surveillance constante. Les grands-prématurés sont pris en charge en service de réanimation néonatale tandis que les prématurés “simples” le sont dans un service de néonatologie. La mise sous couveuse permet de protéger le bébé du froid et de mettre en place les soins nécessaires à son bon développement. En règle générale, les sytèmes respiratoire, digestif, hépatique et de régulation de la température ainsi que le canal artériel des bébés prématurés sont immatures et nécessitent les plus grandes précautions. C’est pour permettre le développement de ces fonctions que tous les bébés prématurés ont besoin d’une prise en charge adaptée. On compte quatre types de maternité celle de type I : sans hospitalisation néonatale, II A : avec un service de pédiatrie néonatale, II B : Avec service de soins intensifs et pédiatrie néonatale, III : avec un service de réanimation néonatale. Ces dernières prennent en charge les grossesses à risques.
Nous avons contacté l’association française SOS Préma, association œuvrant pour une meilleure prise en charge de la prématurité, créée en 2004 par Charlotte Bouvard.
“1. Quelles sont les chances de survie d’un bébé prématuré ?
Il est important de faire la différence entre les chiffres qui nous informent sur le nombre de naissances et les données statistiques sur la survie des bébés prématurés. On dispose à l’heure actuelle d’anciens chiffres publiés dans le rapport Epipage1 (Etude EPIdémiologique sur les Petits Ages GEstationnels) et nous attendons la parution du rapport epipage 2. Lancée en 2011 l’étude se concentre sur le devenir des prématurés et leurs familles. Prévu pour la fin de l’année le rapport donnera des chiffres précis sur la prématurité.
2.Tous les nouveaux-nés prématurés ne sont pas viables; à partir de quel terme le nouveau-né est-il soigné ?
Le seuil de viabilité défini par l’OMS est de 22 semaines, mais la loi française réglemente la prise en charge des bébés prématurés à 24 semaines de grossesse. Ensuite c’est l’équipe médicale qui évalue la situation, consulte les parents et ensemble ils prennent les décisions jugées adéquates.
3. En 2006, vous avez obtenu l’allongement du congé maternité des mamans de bébés prématurés et vous avez déclaré vouloir obtenir la même chose pour les papas. Qu’en est-il du projet?
C’est en pour-parler, nous étudions les différentes possibilités afin de déposer, on l’espère une proposition de loi.“
“La prématurité c’est donner la vie avec la mort à ses côtés“ dit la présidente de l’association SOS Prema sur RTL Grand Soir le 16 septembre; une définition qui caractérise avec pertinence ce que vivent les parents, les familles et nouveaux-nés. L’histoire du petit Titouan est une histoire qui n’est pas unique, mais dont la médiatisation aura probablement apporté de la lumière sur la prématurité mais aussi sur la question toujours aussi discutée de la fin de vie et de la loi Leonetti.
SOS Préma a mis en place une permanence d’aide et de soutien pour les familles de prématurés, le numéro est le : 0811 886 888 (Coût d’un appel local à partir d’un poste fixe).
Des 35 millions de séropositifs comptés dans le monde, environ 3,2 millions seraient des enfants de moins de 15 ans selon le “Gap Report” de l’UNAIDS. La transmission est verticale, c’est à dire de la mère à l’enfant pendant la période périnatale, à savoir la grossesse,la naissance ou l’allaitement. La transmission peut être souvent contrée avec la mise en place d’une thérapie antivirale, une naissance surveillée et un renoncement à l’allaitement.
Le premier oubli que le rapport critique a lieu avant la naissance des enfants concernés : en 2013 seuls 44% des femmes enceintes originaires des pays les plus touchés par le virus auraient été testées. Certes il y a des progrès chez les patientes les plus jeunes; le taux de transmission de la mère à l’enfant ainsi que le taux de mortalité chez les enfants infectés ont diminué au cours des dernières années : en 2013 on comptait environ 240 000 nouvelles infections d’enfants, alors que les chiffres de 2012 faisaient état de 580 000 infections. La même année 610 000 enfants sont morts du Vih/Sida selon l’OMS, en 2013 le chiffres est tombé à 190 000 décès.
Cependant le développement de solutions thérapeutiques pédiatriques reste à la traîne. Ce sont surtout les enfants de moins de 15 ans qui sont concernés. En effet, l’approvisionnement en médicaments vitaux est bien plus mauvais que celui des adultes. À l’échelle mondiale, seul un enfant sur quatre a accès à une thérapie anti-rétrovirale. Chez les adultes, 40% y ont accès. Le marché restreint, fortement fragmenté et incertain en matière de formule de thérapie antirétrovirale pour les enfants. Il existe moitié moins de préparations agréé pour les enfants que pour les adultes. Il y a de nombreux croisements dans les médicaments proposés, ce qui est rendu confus par le marché. La faible quantité d’enfants séropositifs dans les pays à forts revenus et le peu de commandes ne renforcent pas l’attrait économique des traitements. Du coup, la concurrence est faible, le choix l’est tout autant et les prix sont élevés.
Ces dernières années, des projets tels que UNITAID et la Clinton Health Health Acces Initiative (CHAI) se sont tournés vers le problème, avec des succès certains, tels que la baisse du nombre de nouvelles infections. Paradoxalement, cela conduit maintenant à de nouvelles difficultés: le marché continue de diminuer. En 2011, le groupe de travail pédiatrique “Pediatric ARV Procurement Working Group” a été formé. Grâce à la connexion de différents acteurs, le groupe travaille à une meilleure coordination en matière de recherches, production et approvisionnement de médicaments antirétroviraux afin d’assurer durablement la prise en charge des enfants malades. Cela laisse espérer que la lacune actuelles sera à l’avenir comblée.
Alors que les salles de consommation à moindre risque sont en phase d’être légalisées, l’industrie pharmaceutique française évolue et un médicament à base de THC (molécule active du cannabis) devrait être mis sur le marché en janvier 2015.
Nos voisins allemands se sont récemment montrés innovateurs en ce qui concerne le cannabis thérapeutique: la cour constitutionnelle de Karlsruhe a autorisé il y a peu certains patients à cultiver et consommer leur cannabis pour soulager leurs maux. Outre-Rhin, seul un médicament contenant du THC est remboursé et les patients n’ayant pas les moyens de payer les autres traitements ne peuvent se soigner, c’est la raison pour laquelle certains d’entre eux se sont tournés vers la cours de Karlsruhe. La décision prise par le tribunal est une décision au cas par cas et ne constitue en aucun cas une généralité.
En France, le cannabis reste dans tous les cas interdit, mais le comportement des politiques face à l’usage du cannabis dans le monde pharmaceutique a récemment évolué. Ainsi, un médicament à base de cannabis devrait être légalisé en France en janvier 2015 : le Sativex. Indiqué par l’EMA (European Medicines Agency) pour le traitement des “spacités modérées á sévères”, il s’agit d’un médicament analgésique utilisé dans le traitement des sclérose en plaques, il est déjà autorisé dans de nombreux pays tels que l’Allemagne, la Belgique et le Canada.
Depuis 1953 le cannabis est banni de la pharmacopée française mais en 1986, la France a mis en place les ATU; autorisations temporaires d’utilisation. Elles permettent à certains patients de suivre des traitements dont la vente n’est pas encore autorisée en France. Seules les pharmacies à l’intérieur des hopitaux sont autorisées à délivrer les médicaments prescrits par ces ordonnances ATU. Le dronabinol, nom du THC synthétique est un traitement contre les nausées et vomissements associés à la chimiothérapie, commercialisé sous le nom de Marinol, il est à l’heure actuelle le seul médicament du marché français a contenir l’élément actif du cannabis. Sa prescription se fait par ATU nominative lorsque le patient se montre résistant à tout autre traitement.
Grâce à un décret ministériel du 5 juin 2013 permettant la délivrance d'une autorisation de mise sur le marché à des médicaments contenant du cannabis ou ses dérivés (conformément à une directive du Parlement européen de 2001) une demande d’autorisation de mise sur le marché (AMM) du Sativex par le laboratoire Almirall auprès de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) a été déposée. L’ANSM a donné une réponse positive à cette requête et le Sativex devrait être mis sur le marché en janvier 2015. Une évolution de la pharmacopée française qui représente pour les malades de sclérose en plaque une véritable révolution.