VIH : actualisation des recommandations de la HAS
La HAS actualise ses recommandations pour améliorer la prévention et le traitement du VIH. Aperçu des principaux points.
Traitement préventif de 1ère intention
Aujourd'hui, un ensemble complet de mesures constitue la "prévention diversifiée", comprenant bien sûr le préservatif, mais aussi le traitement préventif pré-exposition (PrEP) et le traitement post-exposition (TPE). Jusqu’à présent, le PrEP était quasi exclusivement délivré à des hommes multipartenaires, ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes. La HAS demande que sa prescription soit désormais étendue “à toutes les situations estimées comme à risque d’exposition au VIH, quels que soient le genre et l’orientation sexuelle des personnes.”
- Le traitement PrEP de 1ère intention est le ténofovir disoproxil fumarate/emtricitabine (TDF/FTC). Il peut être prescrit chez la femme sous contraception hormonale, mais aussi enceinte et allaitante. Le Cabotégravir-LP injectable peut être prescrit en cas de contre-indication à la PrEP par TDF/FTC, ou, quand la PrEP orale ne peut être utilisée dans de bonnes conditions.
- Le traitement TPE de 1ère intention est l’association ténofovir disoproxil fumarate (TDF), lamivudine (3TC) et doravirine. Cette combinaison a été préférée au traitement antérieurement recommandé, basé sur la rilpivirine du fait de la faible fréquence de virus résistants à cette combinaison en France en primo-infection et de sa bonne tolérance globale.
- Après un accident d’exposition sexuelle, un enchaînement TPE/PrEP est recommandé.
Traitement antiviral post infection
Le traitement doit, en règle générale, débuter dans les 14 jours suivant l’annonce du diagnostic initial de l’infection VIH. En cas de primo-infection, ou de découverte de l’infection VIH en cours de grossesse au 3e trimestre, il doit cependant être initié sans délai. À l’inverse, en cas de déficit immunitaire justifiant la recherche préalable de certaines infections opportunistes, le début du traitement peut être différé en attente des résultats.
La HAS préconise, dans la mesure du possible, de débuter le traitement antirétroviral (ARV) avec un comprimé unique quotidien, une option qui simplifie la prise et favorise ainsi une meilleure observance.
En cas de succès virologique, il convient de voir s’il est opportun d’adapter le traitement pour gagner en tolérance ou en simplicité d'administration.
Prise en charge en cas de complications infectieuses
Le VIH est régulièrement associé à des complications infectieuses. Les plus fréquentes sur notre territoire sont : la pneumocystose, les pneumopathies bactériennes (notamment à pneumocoque), la tuberculose, les infections à candida, les infections à herpesviridae (CMV, HSV, VZV), et la toxoplasmose. À un stade avancé d’immunodépression, peuvent plus rarement survenir : la cryptococcose, des infections mycobactériennes non-tuberculeuses, la leuco-encéphalopathie multi-focale progressive, lacryptosporidiose ou encore la microsporidiose.
En fonction du taux sanguin de lymphocytes T CD4, une prophylaxie primaire ou secondaire peut être proposée pour certaines infections :
- Prophylaxie primaire par trimethoprime/sulfamethoxazole pour la pneumocystose et la toxoplasmose en cas de lymphocytes T CD4 <200/µL (ou <15%)
- Prophylaxie secondaire par trimethoprime/sulfamethoxazole après survenue d’une pneumocystose ou d’une toxoplasmose ; par valganciclovir après survenue d’une infection à CMV ; par fluconazole après survenue d’une Cryptococcose
Ces prophylaxies peuvent être interrompues quand la reconstitution immunitaire sous traitement antirétroviral est suffisante
La HAS a publié des recommandations détaillées pour les complications infectieuses associées à l’infection par le VIH les plus courantes. Pour plus de détails, lire la recommandation “Prise en charge des complications infectieuses associées à l’infection par le VIH”.
Grossesse et l’allaitement
Toute femme enceinte vivant avec le VIH doit bénéficier d’un contrôle virologique optimal pour éviter le risque de transmission du VIH à l’enfant pendant la grossesse et l’accouchement.
La HAS a annoncé que le dolutegravir pouvait désormais être utilisé comme antiretroviral à tous les stades de la grossesse, en alternative au raltégravir ou au darunavir. Grande nouveauté, elle a également précisé que l’allaitement était maintenant possible chez les femmes qui le souhaitent, si le contrôle virologique est optimal, et avec la proposition de prolonger la prophylaxie antivirale chez le nourrisson pendant toute la durée de l’allaitement pour prévenir tout risque de transmission résiduelle.
Pour plus de détails, lire la recommandation “Grossesse et VIH : désir d’enfant, soins de la femme enceinte et prévention de la transmission mère-enfant”
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Virus de l’immunodéficience humaine (VIH) : de nouvelles recommandations pour la prise en charge thérapeutique, curative et préventive des personnes vivant avec le VIH et des personnes exposées au VIH, Haute autorité de santé, 20 novembre 2024
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Prise en charge des complications infectieuses associées à l’infection par le VIH, Haute autorité de santé, 5 juillet 2024
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Grossesse et VIH : désir d’enfant, soins de la femme enceinte et prévention de la transmission mère-enfant, Haute autorité de santé, 31 mai 2024