Pathogenèse de la maladie cœliaque

Le risque de maladie cœliaque augmente avec la teneur en gluten dans l’alimentation au cours des cinq premières années de la vie.

Chez les patients ayant une prédisposition génétique à la maladie cœliaque, le risque de développer des anticorps anti-transglutaminase tissulaire (transglutaminase 2, TG2) ainsi que le tableau complet de la maladie cœliaque augmente avec la teneur moyenne en gluten de l’alimentation pendant les cinq premières années de la vie. C’est le résultat d’une évaluation de l’étude prospective internationale TEDDY (The Environmental Determinants of Diabetes in the Young) sur la maladie cœliaque.

Sur 6 605 enfants (49 % de filles), 1 216 (18 %) ont développé une auto-immunité contre la transglutaminase tissulaire (ATG) au terme d’un suivi médian de 9 ans et 447 (7 %) ont développé une maladie cœliaque pleinement développée, incluant le critère Marsh 2 (≥ 40 lymphocytes intraépithéliaux par 100 entérocytes plus hyperplasie cryptique).

Les deux formes de la maladie sont apparues principalement entre la deuxième et la troisième année de vie des patients. Le risque absolu d’ATG en cas de consommation de gluten dans la quantité de référence en fonction de l’âge était de 28,1 % à l’âge de 3 ans.

Au même âge, le risque absolu de développer une ATG augmentait de 6,1 % par gramme d’apport quotidien en gluten au-dessus de la dose de référence ajustée selon l’âge (intervalle de confiance [IC] à 95 % de 4,5 % à 7,7 % ; correspondant à un hazard ratio [HR] de 1,30 ; IC à 95 % de 1,22 à 1,38).

Pour le tableau complet de la maladie cœliaque, l’incidence à l’âge de 3 ans était de 20,7 %. Le risque de maladie augmentait pour chaque gramme de gluten supérieur au niveau de référence de 7,2 % (IC à 95 % de 6,1 % à 8,3 % ; HR : 1,50 ; IC à 95 % de 1,35 à 1,66).

La quantité de gluten de référence en fonction de l’âge dans les quatre pays participant à l’étude (Finlande, Suède, Allemagne et États-Unis) s’est avérée nettement différente en raison de facteurs alimentaires (voir figure 1).

Fig. 1 : Quantité journalière de référence pour l’apport quotidien en gluten en fonction de l’âge par pays (selon[1]).

Mise en œuvre de l’étude

L’étude a été menée dans six cliniques des quatre pays participant à l’étude TEDDY entre 2004 et 2006. Le suivi des patients a été effectué jusqu’à fin septembre 2017, la combinaison d’une étude sur la maladie cœliaque avec une étude sur le diabète de type 1 (DT1) était évidente, puisque la maladie cœliaque et le DT1 surviennent ensemble dans environ 5 à 10 % des cas. Tous les enfants participants avaient subi un test positif pour les antigènes HLA indiquant un risque accru de maladie cœliaque ou de DT1 avant leur inclusion dans la population à l’étude.

Chez les enfants participants, l’apport moyen en gluten a été enregistré sous la forme d’un protocole alimentaire à l’âge de 6, 9 et 12 mois, puis tous les six mois jusqu’à l’âge de 5 ans sur trois jours. L’apport en gluten de référence en fonction de l’âge pour les différents pays a également été déterminé à partir de protocoles (voir figure 1). Par la suite, des anticorps anti-transglutaminase tissulaire ont été déterminés ou la présence de maladie cœliaque pleinement développée a été détectée.

Contradiction avec les recommandations actuelles

L’évaluation a montré une corrélation claire entre le niveau d’apport en gluten au cours des cinq premières années de la vie et le risque de développer la maladie cœliaque ou l’ATG. Ainsi, les résultats actuels contredisent les recommandations actuelles concernant l’apport en gluten dans la population à risque.² Les recommandations actuelles mettent en garde contre la consommation de quantités de gluten plus élevées dans les premières semaines suivant l’introduction du gluten dans l’alimentation, mais pas contre une augmentation de l’apport quotidien en gluten.

Cette recommandation est basée sur une théorie de la pathogenèse de la maladie cœliaque davantage axée sur l’allergie. En augmentant progressivement la dose de gluten, l’organisme devrait apprendre à réagir modérément aux protéines. Ce point de vue semble incompatible avec les résultats de la présente étude.

Sources :
1. Aronsson CA, et al. Association of Gluten Intake During the First 5 Years of Life With Incidence of Celiac Disease Autoimmunity and Celiac Disease Among Children at Increased Risk. JAMA. 2019; 322: 514-523. https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2747670
2. Szajewska H, et al. Gluten introduction and the risk of coeliac disease: a position paper by the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016; 62: 507-513. https://journals.lww.com/jpgn/fulltext/2016/03000/Gluten_Introduction_and_the_Risk_of_Coeliac.32.aspx