Médecine d'urgence : « Qui veut travailler dans ces conditions-là ? »<br>(Abdo Khoury)
Les difficultés des urgentistes sont anciennes. En cause : des facteurs inhérents à la spécialité mais aussi leur place particulière dans un système de santé devenu obsolète.
Abdo Khoury est médecin urgentiste au CHU de Besançon. Depuis 2020, il préside la Société européenne de Médecine d’urgence (EUSEM – European Society for Emergency Medicine) qui fédère 36 sociétés nationales de médecine d’urgence.
L’EUSEM vient de publier les résultats d’une enquête internationale sur le burn-out dans les structures d’urgence intra et extra hospitalières, réalisée auprès de plus de 1.900 professionnels provenant de 89 pays. 87% des réponses émanaient de pays européens.
Dr Khoury, avez-vous été surpris par les résultats de l’enquête sur le burn-out en Médecine d'urgence ?
Pas du tout. Ils confirment d’autres résultats datant d’avant 2020. Or la pandémie a logiquement aggravé ce phénomène de burn-out. Des études plus récentes avaient déjà mis en évidence que l’ensemble des soignants hospitaliers a souffert de cette pandémie, et que les urgentistes ont été parmi les plus fortement impactés.
Pourquoi l’EUSEM a-t-elle réalisé cette enquête ?
Le burn-out, c’est une réalité que nous observons tous, tous les jours, dans nos services. Concrètement, ce sont des arrêts maladie en chaîne, des démissions et des soignants qui quittent notre spécialité. Au sein de l’EUSEM, ce constat est partagé par tous les représentants des sociétés nationales de médecine d’urgence.
Nous voulions faire du burn-out le thème de notre cinquième campagne, diffusée le 27 mai à l’occasion de la Journée mondiale de la Médecine d’urgence, l’ “Emergency Medicine Day.” Ces campagnes de communication s’adressent au grand public : elles montrent en quoi les enjeux de la médecine d’urgence sont avant tout des questions de société qui concernent directement la population.
Depuis 2018, ces campagnes ont abordé des thématiques comme la formation et la compétence des urgentistes, ou encore les ressources à engager pour garantir à chacun l’accès à des soins d’urgence de qualité. En 2020, en pleine pandémie, “ Together We Can” dénonçait la pénurie chronique de personnels.
Pour 2022, nous avons donc choisi le thème du burn-out, en diffusant à la population un message simple : « Nous prenons soin de vous, s’il vous plaît, prenez soin de nous.»
EM Day 2022: Please take care of us from EUSEM on Vimeo.
Le manque de personnel dans ces services est un phénomène généralisé et ancien.
Comment l’expliquez-vous ?
Une erreur majeure fut de croire que grâce au développement des soins ambulatoires on pouvait fermer des lits dans les hôpitaux et au passage réduire le personnel. Or on ne gère pas les hôpitaux comme des usines.
Le management tel qu’enseigné dans les écoles de commerce, ça fonctionne peut-être quand on produit des voitures, mais pas pour prendre en charge des patients. Aux Urgences, personne ne sait quand les patients vont arriver, ni dans quel état, ni combien de temps ils faudra pour les traiter et encore moins quand un lit d’aval sera disponible. Même si des modélisations existent, celles-ci sont encore loin d’être parfaites pour nous aider à gérer les flux.
Apparemment, une autre donnée a été oubliée : la société évolue. Le modèle de nos systèmes de santé date d’il y a quarante ans. Il n’est plus adapté. La population vieillit et par ailleurs les structures familiales sont désormais morcelées. La mobilité géographique éloigne les individus qui se retrouvent très seuls. En cas de problème de santé, il y a un besoin accru d’hospitalisation et faute de lits les patients stagnent aux Urgences. Nous avons aussi un rôle social qui n’existait pas à l’époque : nous sommes la voix qui rassure et parfois le seul lien humain qui reste.
Les lits qui ont été fermés, il aurait fallu les transformer en soins de suite ou en ressources pour l’hospitalisation à domicile. Cela n’a pas été anticipé. Les lits d’aval étant saturés, les patients stagnent aux Urgences. En France, on continuait même à fermer des lits en pleine pandémie. C’est aberrant.
Le burn-out des soignants en découle-t-il directement ?
Au quotidien, nous côtoyons des dizaines des personnes, souvent âgées, qui restent des heures sur des brancards. Nous n’avons pas assez de temps à leur consacrer, parce que seuls les actes techniques sont pris en compte. Nous voulons prendre soin de ces personnes, les rassurer, répondre à leurs besoins. Nous sommes des soignants, ce mot a un sens. Quand un travail aussi dense, aussi émotionnellement chargé et avec autant de responsabilités n'a plus de sens… soit on souffre, soit on part.
Ces conditions de travail dégradées impactent fortement les jeunes professionnels. C’est un autre point qui ressort de l’enquête. Avant, on travaillait 15 ou 20 ans aux Urgences. Cela devient rare : même les professionnels aguerris jettent l’éponge. On doit embaucher des personnels sans expérience, ce qui fragilise encore les équipes. Ces jeunes finissent aussi par partir. Je les comprends : qui veut travailler dans ces conditions-là ?
En France, l'intérim est souvent pointé du doigt.
Qu’en pensez-vous ?
Je comprends que l’on puisse choisir ce mode d’exercice, mais au final il entretient le cercle vicieux de la dégradation des conditions de travail. Pour l’urgentiste, choisir les jours travaillés est souvent un moyen de se préserver et de maintenir un équilibre avec la vie personnelle. On voit désormais des soignants qui démissionnent de leur service et reviennent y travailler en tant qu’intérimaires : ça en dit long sur leur frustration.
Ce que je n’admets pas, c’est que des soignants accumulent des heures d'intérim en plus de leur poste. Il y a une vraie perte d’efficacité, voire des absences, liées à la fatigue. Ça retombe sur les équipes. Cette pratique, théoriquement interdite, est en réalité trop fréquente.
Le constat est sombre…
Il est réaliste. Dans notre enquête, jusqu’à 75% des soignants des services d’urgences italiens ou français présentent au moins un des deux symptômes majeurs de burn-out. L’Allemagne s’en tire un peu mieux.1
Face à ça, la solution proposée en France depuis des années consiste à reporter les besoins un coup sur la médecine de ville, un coup sur l’hôpital. On colle des rustines sur un système qui prend l'eau de toutes parts. Jusqu’à quand ?
Comment faudrait-il faire évoluer notre système de santé ?
Il faudrait déjà regarder la réalité en face. Le problème, ce ne sont pas les 5 ou 10% de patients qui viennent abusivement aux Urgences. Le problème, c’est que notre système de santé est obsolète. Il faut le repenser autour de la notion pivot qu’est le soin aigu. En aval, créer des filières spécifiques – AVC, infarctus, etc. – et des lits. En amont, travailler davantage avec la médecine de ville mais en tenant compte de sa nouvelle réalité. Les généralistes ont une moindre amplitude horaire qu’auparavant, et ils ont besoin d’avoir accès rapidement à des consultations spécialisées ou de l’imagerie. Sinon, leurs patients se retrouvent aux Urgences.
Concernant les soins de suite, les anglo-saxons ont développé un système où les hôpitaux travaillent en réseau avec une constellation de petites cliniques. Leur coût est moindre, donc les assurances s’y retrouvent. C’est une piste intéressante, même s’il s’agit de pays où le secteur privé est omniprésent et gère autant des Universités de médecine que des hôpitaux. Dans notre pays, le clivage public/privé freine le développement de ce type d'initiatives qui restent rares et sous-dimensionnées.
Quelles sont les pistes à étudier pour préserver les urgentistes du burn-out ?
Nous devons redonner à notre spécialité une attractivité dans la durée. La Médecine d’urgence est la seule spécialité où l’on peut vivre les 15 minutes les plus excitantes de toutes les autres. C’est un condensé à la fois de techniques et d’humanité. Les patients, nous les voyons en tant que personnes, pas en tant qu’organes. Nous ne connaissons pas la routine et travaillons au sein d’équipes très soudées. Aux États-Unis, c’est l’une des trois spécialités les plus prisées par les futurs médecins.
En France, la Médecine d'urgence peine à séduire les étudiants. Ils savent ce qui les attend passé l’enthousiasme des premières années : une pression temporelle constante et des horaires irréguliers avec du travail de nuit qui n’est même pas valorisé pour le calcul de la retraite.
Un autre aspect à prendre en compte est la féminisation du corps médical. En 2021, près de 55% des internes qui ont choisi la Médecine d’urgence en France étaient des femmes. Or il ressort de notre enquête qu’elles sont davantage exposées au risque de burn-out. Malgré les évolutions sociétales, elles se heurtent plus souvent que les hommes à la difficulté de concilier des horaires d’urgentistes avec une vie de famille. Sans parler du «plafond de verre», une triste réalité qui freine encore l’accès aux postes à responsabilités.
Quand on travaille dans des conditions dégradées, l’absence de perspectives de diversification de l’activité est d’autant plus délétère. C’est un autre point qui ressort dans notre enquête : la monoactivité en service d’urgence majore le risque de burn-out. Ce qui préserve l’urgentiste, c’est son implication dans un travail de recherche ou de formation. Or ces activités sont concentrées dans les CHU et de fait réservées à quelques-uns. Même en CHU, le temps que l’on est censé y consacrer est rogné parce qu’on manque de personnel pour assurer les vacations.
La création de la spécialité Médecine d’urgence en 2015 a présenté un seul inconvénient. Auparavant, les médecins titulaires d’un DESC 2 pouvaient facilement basculer vers la Médecine générale après quelques années aux Urgences. Aujourd’hui, ce n’est plus vraiment possible, ou bien c’est au prix d’un fort renoncement.
Faut-il revoir la formation des urgentistes ?
Aux États-Unis, la Médecine d’urgence est une spécialité à part entière depuis 50 ans. La directive européenne qui a conduit plusieurs pays à en faire une spécialité date de 1993. En France, la Médecine d’urgence n’est officiellement une spécialité que depuis 2015, décret signé le matin des attentats de Paris. L’internat ne dure que quatre ans. C’est trop court d’un point de vue pédagogique, et par ailleurs la directive européenne ne reconnaît que les formations de cinq ans. Contrairement aux autres spécialistes français, un urgentiste ne peut donc pas exercer dans d’autres pays. Dans des pays comme le Portugal, l’Espagne ou l’Autriche, la Médecine d’urgence n’est toujours pas une spécialité. Les services d’urgence tournent souvent grâce à de jeunes médecins, insuffisamment formés.
En France, la formation est globalement de bonne qualité. Nous avons des ressources suffisantes en termes de matériel pédagogique de simulation, que ce soient des mannequins ou des patients acteurs. Mais là aussi, ce qui manque, c’est du temps pour assurer l’encadrement.
Que diriez-vous aujourd’hui à un jeune collègue qui débute en Médecine d’urgence ?
Mon message est clair : « Protège-toi en diversifiant ton activité. La pratique en Médecine d’urgence est excitante, mais ne te laisse pas aveugler par le quotidien. Intéresse-toi aussi à la recherche ou à ce qui se fait dans d’autres pays. N’hésite pas à te former, que ce soit aux nouvelles technologies ou au management. Ouvre ton horizon autant que possible. La Médecine d’urgence est une spécialité d’avenir ! »
(Propos recueillis par Benoît Blanquart)
Dr Abdo Khoury
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Notes :
1- Des résultats plus détaillés seront publiés prochainement.
2- Jusqu’en 2017, les médecins urgentistes étaient titulaires d’un Diplôme d'Études Spécialisées Complémentaires.