Glioblastome : les protocoles actuels de traitement

Le glioblastome est une tumeur cérébrale extrêmement agressive, généralement incurable. Quel est le traitement recommandé parmi les différentes options ?

Les protocoles de traitement standards du glioblastome

La prise en charge du patient doit s'effectuer dans un centre de neuro-oncologie certifié. Le traitement primaire consiste en l’intervention neurochirurgicale, la radiothérapie et la chimiothérapie alkylante, complétées en option par un traitement par ondes (Tumor Treating Fields, ou thérapie TTF)2. Les facteurs pronostiques cliniques majeurs sont l'âge, l'état neurologique clinique et l'étendue de la résection.

Selon une étude de phase III de l’EORTC de 2005, les patients atteints de glioblastome nouvellement diagnostiqué sont généralement traités par une résection de sécurité maximale (préservant la fonction neurologique), suivie d'une radiothérapie et de l'administration simultanée et continue de témozolomide (TMZ)3. Outre le TMZ comme traitement de première ligne, le protocole de chimiothérapie inclut également soit le bevacizumab, soit des composés de nitrosourées (lomustine), utilisés en seconde ligne1. L'étendue de la résection est un facteur pronostique important pour laquelle des techniques de chirurgie guidées par IRM intra-opératoire (iMRT) ou assistées par acide 5-aminolévulinique (5-ALA) contribuent à des améliorations comparables en termes de survie, sans toutefois qu'une de ces deux techniques ne se montre supérieure pour obtenir une résection complète2,4. Il reste prioritaire d'éviter de nouveaux déficits neurologiques permanents au détriment d'une résection plus radicale.

Les centres de neuro-oncologie évaluent à chaque stade de la maladie les possibilités de traitement dans le cadre d'un essai thérapeutique clinique. 

Les centres de neuro-oncologie évaluent à chaque stade de la maladie les possibilités de traitement dans le cadre d'un essai thérapeutique clinique. Ceux-ci se penchent sur des concepts basés sur les biomarqueurs, les cellules ou les anticorps, sur les vaccinations thérapeutiques ainsi que sur les approches visant à optimiser les thérapies standards actuelles. Outre le profil moléculaire de la tumeur, l'âge et l'état clinique (statut de performance KPS/ECOG) du patient sont aussi déterminants pour la recommandation de traitement en dehors des essais cliniques.2

Un traitement de support centré sur le patient à chaque stade de la maladie

En raison des symptômes neurologiques souvent marqués et du poids psychologique de la maladie, une prise en charge symptomatique précoce, une assistance psycho-oncologique et l'organisation de soins palliatifs ambulatoires sont essentielles2.

Une autre option thérapeutique est l'utilisation des champs de traitement par ondes (Optune®) : des réseaux de transducteurs placés sur le cuir chevelu du patient génèrent des champs électriques alternatifs dont on suppose, en l'état actuel des connaissances, qu'ils perturbent la division cellulaire. Actuellement, cette technologie est uniquement commercialisée par son développeur, Novocure6. Sur la base des résultats prometteurs de deux études de phase III, la FDA a accordé l'autorisation de mise sur le marché et plusieurs sociétés savantes ont émis des recommandations pour son usage.

Néanmoins, les résultats des études ont également fait l'objet de critiques de la part des spécialistes. Outre le design non aveugle et l'absence de groupe placebo, le fait que le groupe de contrôle ait reçu moins de chimiothérapie adjuvante que le groupe de traitement et que l'une des deux études ait été interrompue prématurément en raison des résultats d'une analyse intérimaire ont été critiqués. D’autres critiques portent sur le délai entre le diagnostic et la randomisation, le mécanisme d'action peu clair de l'appareil, son coût très élevé (environ 21 000 dollars par mois) et sa complexité d'utilisation. Comme pour d’autres traitements brevetés, la littérature sur les TTFields pourrait être influencée par des conflits d'intérêts financiers, une méta-analyse récente ayant relevé un lien entre les avis favorables et certaines relations financières avec le fabricant.

Une approche thérapeutique interdisciplinaire et multiprofessionnelle est nécessaire

Le glioblastome est la tumeur maligne primaire du système nerveux central la plus fréquente et la plus mortelle, représentant 46 % des tumeurs malignes du SNC avec une incidence annuelle d'environ 3,2 pour 100 0001. Malgré les ressources considérables allouées à cette maladie et les nombreuses études cliniques de phase III menées au cours des 20 dernières années, peu de progrès thérapeutiques ont été réalisés depuis l'introduction du protocole EORTC et les taux de survie globale à 5 ans restent mauvais (< 10 pour cent).2,6 La survie globale (OS) médiane à partir du diagnostic se situe entre 14,6 et 16,7 mois et la PFS médiane entre 5,5 et 7,3 mois. Après une récidive, les possibilités de traitement sont limitées, la survie médiane avec un traitement actif se situe ici autour de 7 mois.1

Les thérapies d'appoint suscitent donc un intérêt croissant. Le régime cétogène restrictif (RKD) est ainsi de plus en plus étudié en neuro-oncologie. Après que les effets antitumoraux du RKD ont été démontrés dans des études précliniques, des études cliniques ont pu confirmer une prolongation de la survie en l'absence de toxicité ou d'effets secondaires majeurs7,8. Selon les auteurs d’une étude récente, « Les résultats indiquent que le RKD, en combinaison avec le traitement standard, pourrait constituer une nouvelle voie thérapeutique prometteuse pour les patients atteints de GBM, avec des résultats plus encourageants que les traitements actuels. »7. Le métabolisme énergétique des tumeurs est une cible extrêmement prometteuse sur laquelle de plus en plus d'études se penchent avec succès. Les recherches en cours visent notamment à établir des sous-groupes de patients spécifiques avec des profils génétiques et des protocoles de traitement sur mesure.

Sources

  1. Regev, O., Merkin, V., Blumenthal, D. T., Melamed, I. & Kaisman-Elbaz, T. Tumor-Treating Fields for the treatment of glioblastoma: a systematic review and meta-analysis. Neuro-Oncology Practice 8, 426–440 (2021).
  2. Rieger, D. et al. Glioblastom – aktuelle Therapiekonzepte. Onkologie 30, 145–156 (2024).
  3. Stupp, R. et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med 352, 987–996 (2005).
  4. Roder, C. et al. Intraoperative MRI-Guided Resection Is Not Superior to 5-Aminolevulinic Acid Guidance in Newly Diagnosed Glioblastoma: A Prospective Controlled Multicenter Clinical Trial. J Clin Oncol 41, 5512–5523 (2023).
  5. S2k-Leitlinie Gliome. https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/030-099.
  6. Hayes, M. J. & Prasad, V. Association between conflict of interest and published position on tumor-treating fields for the treatment of glioblastoma. Journal of Cancer Policy 21, 100189 (2019).
  7. Brotis, A. G., Arvaniti, C., Kontou, M., Tsekouras, A. & Fountas, K. N. Ketogenic Diet in the Management of Glioblastomas: A Bibliometric Analysis. Neuroglia 5, 63–79 (2024).
  8. Seyfried, T. N. et al. Ketogenic Metabolic Therapy, Without Chemo or Radiation, for the Long-Term Management of IDH1-Mutant Glioblastoma: An 80-Month Follow-Up Case Report. Front Nutr 8, 682243 (2021).
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