Le repérage précoce de la fragilité chez les personnes âgées permet ainsi d’identifier ses déterminants et d’entreprendre des actions préventives afin de retarder la dépendance dite « évitable » et prévenir la survenue d’événements défavorables.
Comment repérer la fragilité en soins ambulatoires ?
Comment prendre en charge les personnes âgées fragiles en ambulatoire ?
Le concept de fragilité a ainsi été élaboré par les gériatres dans le but d’approcher au mieux les besoins en santé des personnes âgées et afin de pouvoir proposer une stratégie de prévention adaptée. Les définitions de la fragilité sont nombreuses. Claymann décrit en 1990 la personne âgée comme n’étant « jamais très bien ni très malade ». Pour Senin (Senin et al, 2003), la fragilité est une situation résultant d’une réduction importante de la réserve homéostatique qui place la personne âgée dans le plus haut risque de problème adverse de santé incluant la dépendance, l’institutionnalisation et la mort à la suite d’un événement banal.
Selon la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie (SFGG), la fragilité est un syndrome clinique caractérisé par une baisse des capacités physiologiques de réserve altérant les mécanismes d’adaptation au stress. Cet état potentiellement réversible est un facteur de risque de mortalité et d’événements péjoratifs (chute, hospitalisation, entrée en institution).
Deux principaux modèles permettent de repérer la fragilité chez les personnes âgées. Le premier modèle est le modèle phénotypique de Fried qui prend en compte 5 critères physiques. Ce modèle a l’inconvénient de ne pas inclure les dimensions cognitives et socio-environnementales dans la mesure de la fragilité. Le deuxième modèle est le modèle de Rockwood qui repose sur une approche multidimensionnelle de la personne âgée en prenant en compte les différents facteurs physiques, psychologiques, sociaux ainsi que les comorbidités présentes.
Il est aussi important de souligner que la prévalence de la fragilité est assez variable et dépend fortement de la définition utilisée. Dans l’étude SHARE réalisée dans 10 pays européens, la prévalence de la fragilité selon le modèle de Fried a été évaluée pour la France à 15,5 % parmi les sujets âgés de plus de 65 ans et vivant à domicile. Cette prévalence augmente avec l’âge et est plus importante chez les femmes.
Le repérage de la fragilité est un enjeu majeur en santé publique, car il permet la prédiction du risque de perte d’autonomie, de dépendance et d’autres événements indésirables tels que les chutes et l’hospitalisation chez les personnes âgées de plus de 65 ans. 25 milliards d’euros est le coût de l’impact financier de la dépendance. Sa prévention pourrait faire économiser 10 milliards d’euros selon l’Assemblée Des Départements de France.
La réversibilité de la fragilité n’est cependant pas spontanée et requiert des interventions gériatriques. Avec la coopération des différents acteurs en soins primaires, plusieurs bénéfices peuvent être tirés de ces interventions tels que la réduction du risque d’hospitalisation chez les personnes âgées fragiles et l’adaptation de la prise en charge en cas d’hospitalisation. Un sujet âgé vigoureux pourrait aussi accéder à certains soins qui peuvent parfois lui être refusés du fait de son âge.
En prenant en considération le ratio entre la prévalence de la fragilité et les bénéfices tirés des interventions possibles, le repérage de la fragilité peut ainsi être appliqué aux personnes âgées de plus de 70 ans sans aucune maladie grave source de dépendance, à l’initiative d’un soignant soupçonnant la présence d’une fragilité.
Il est compréhensible que la réalisation d’une évaluation gériatrique standardisée (EGS) qui est la référence pour le diagnostic et l’évaluation de la fragilité n’est ni faisable ni pertinente chez les personnes âgées vivant à leur domicile. Il est ainsi important de se munir d’un outil simple à utiliser en soins primaires et ne requérant pas des compétences gériatriques spécifiques.
Le questionnaire réalisé par le Gérontopôle de Toulouse a ainsi été retenu comme pertinent par la SFGG et le Conseil national professionnel de gériatrie (CNPG) pour le repérage de la fragilité en soins primaires et peut être effectué par le médecin traitant ou un autre soignant de premières lignes (infirmière, aide-soignant..).
Ce repérage est la première étape d’une séquence incluant une évaluation plus globale avec l’EGS qui peut ainsi être réalisé en hôpital de jour gériatrique ou à domicile avec l’intervention d’une équipe gériatrique mobile.
Le repérage de la fragilité et l’évaluation de ses déterminants permettent ainsi de mettre en place une stratégie basée sur des interventions ciblées afin de pouvoir « replacer » les sujets âgés fragiles dans une trajectoire de vieillissement réussi pour prévenir la dépendance. Ces interventions comportent l’activité physique adaptée et la lutte contre la sédentarité, l’enrichissement de la nutrition, la supplémentation en vitamine D, la diminution de la poly médication et la mise en place d’aides sociales.
Références
Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T,
Tracy R, Kop WJ, Burke G, McBurnie MA; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 Mar; 56 (3): M146-56.
Senin U, Cherubini A, Mecocci P. [Impact of population aging on the social and the health care system: need for a new model of long-term care] Ann Ital Med Int. 2003 Jan-Mar; 18 (1):6–15