Contexte
Le syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né prématuré (SDR) est dû à un manque de surfactant dans les poumons. Ce surfactant a pour rôle d’empêcher l’affaissement des poumons à l’expiration, permettant leur dilatation lors d’une nouvelle inspiration. Le SDR est une cause principale de morbidité et mortalité du nourrisson lors des accouchements prématurés. Des solutions existent mais ne sont pas sans contraintes. Les corticostéroïdes avant naissance nécessitent une période de 48h avant d’agir, et l’administration de surfactant par voie endotrachéale aux prématurés montrant des signes de SDR peut induire hypoxie, bradycardie, pneumonie ou autres séquelles à long terme. L’instillation pharyngée avant la première respiration et l’administration par masque laryngé n’ont pas montré d’efficacité dans la prévention et le traitement du SDR. L’instillation intra-amniotique en période prépartum est une option envisageable selon les données d’études animales, mais très peu de données humaines sont disponibles.
Etude et méthodes
Une étude pilote prospective randomisée, parue dans l’International Journal of Gynecology and Obstetrics (DOI: 10.1016/j.ijgo.2016.03.039), a évalué les effets de l’instillation intra-amniotique de surfactant sur l’incidence et la sévérité du SDR pendant la prématurité, et sur le besoin d’un traitement endotrachéal. Les participants recrutés (étude monocentrique, New-Delhi, Inde) sont des cas de travail prématuré ou des accouchements prématurés programmés par césarienne. Les cas de rupture prématurée des membranes, de chorioamniotite ou d’anomalies foetales congénitales ont été exclus de l’étude. Les participantes ont été réparties aléatoirement entre le groupe contrôle et le groupe d’étude. L’administration de surfactant par voie intra-amniotique, entre 2 et 8 heures avant l’horaire prévu de l’accouchement, était réalisé de préférence à proximité du visage du foetus. Les résultats primaires de l’étude sont l’incidence et la sévérité du SDR (sévère si score Silverman-Andersen >7) et le besoin d’administration endotrachéale de surfactant. Le score Apgar (vitalité du nouveau-né), l’utilisation et la durée d’une ventilation en pression positive continue (PPC), la fraction inspirée en oxygène (FiO2) pendant la PPC et le besoin d’une ventilation mécanique ont également été suivis. Des analyses ont été réalisées en sous-catégories selon l’âge foetal ([28-31] vs. [31-34] semaines) ou la localisation de l’administration du surfactant (proche du visage ou non).
Résultats
Les groupes sont composés de 20 participants chacun, et les caractéristiques démographiques y sont similaires. De même, il n’y a pas de différence de proportions des naissances par voie basse ou césarienne, et les poids moyens de naissance sont comparables (contrôle: 1300 ± 388 g; étude: 1295 ± 475 g). L’incidence du SDR n’est pas statistiquement différente entre les deux groupes (70 vs. 45%, p=0.110) mais les cas de SDR sévères et le recours à une administration endotrachéale de surfactant sont plus élevés dans le groupe contrôle (35 vs. 5%, p=0.018 et 50 vs. 15%, p=0.018). Parmi les résultats secondaires, seule la FiO2 pendant une ventilation PPC diffère entre les 2 groupes (contrôle: 51 ± 15.7 vs. 39 ± 12.3 %, p=0.043). Les analyses en sous-catégories révèlent que les cas de SDR sévères sont particulièrement plus fréquents dans le groupe contrôle pour les naissances entre 28 et 31 semaines (70 vs. 14%, p=0.024) et que la différence de recours à une administration endotrachéale de surfactant, plus fréquent dans le groupe contrôle, concerne principalement les cas de naissance entre 31 et 34 semaines (30 vs. 0%, p=0.034). La localisation de l’administration intra-utérine n’est pas à l’origine de différences significatives. Enfin, il est à noter qu’une sévérité maximale (score= 10) du SDR est observée chez 2 prématurés du groupe contrôle (aucun cas dans le groupe étude).
Conclusions
De cette étude pilote ressort que l’administration intra-amniotique de surfactant pulmonaire peut être réalisée sans risque en cas d’accouchement prématuré. Grâce à cette procédure, une réduction de la sévérité des cas de SDR est observée, favorisant des cas de SDR modéré à l’origine d’une incidence réduite du recours à l’administration post-partum de surfactant par voie endotrachéale, qui peut s’accompagner de certaines complications. La prévention des SDR sévères et de ses complications procure des bénéfices à long-terme pour les prématurés. Pour la première fois, la FiO2 nécessaire durant une ventilation PPC a été évaluée, et s’est révélée moindre suite au traitement intra-amniotique.
La prévention d’un état pathologique étant favorisée face à son traitement, l’administration intra-amniotique de surfactant a le potentiel de suppléer l’administration endotrachéale postpartum, particulièrement pour les accouchement avant 31 semaines de gestation. De plus larges études cliniques restent cependant nécessaires avant de décider d’une implémentation de cette procédure dans la routine clinique des naissances prématurées.
Texte : jd / esanum
Photo : Anna Jurkovska / Shutterstock
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