Covid-19 : à chaque jour ses réponses, par le Pr Adnet (FAQ N°31 - 23 avril)

Depuis le 12 mars, le Pr Frédéric Adnet - professeur agrégé de Médecine d'Urgence, chef des Urgences de l’Hôpital Avicenne et du SAMU 93 - fait régulièrement le point sur le Covid-19. Épidémiologie, études, clinique... Nous reproduisons ici, avec son aimable autorisation, les actualisations de cette «Foire aux questions».

Depuis le 12 mars, le Pr Frédéric Adnet - professeur agrégé de Médecine d'Urgence, chef des Urgences de l’Hôpital Avicenne et du SAMU 93 - fait régulièrement le point sur le Covid-19.
Épidémiologie, études, clinique... Nous reproduisons ici, avec son aimable autorisation, les actualisations de cette «Foire aux questions».

INDEX et liste des FAQ

FAQ N°31 (23 avril)

• Monde : 74.100 nouveaux cas hier, 2.630.005 cas confirmés (décès 183.470, guérisons 713.768) dans 185 régions ou pays.
• France : 2.800 nouveaux cas avant-hier. 157.135 cas confirmés avec 21.373 décès et 41.331 guérisons. La France a toujours des problèmes avec les chiffres envoyés aux organismes internationaux de référence.
• Italie : 3.400 nouveaux cas hier, 187.327 cas confirmés, 25.085 décès et 54.543 guérisons.

(Source : Johns Hopkins University)
 

COVID et autopsie

Le COVID-19, maladie vasculaire ?

• On a vu que les ATCD cardiovasculaires (HTA, diabète) étaient surreprésentés dans les formes graves (FAQ N°4).
• On connaît aussi le rôle de l’inflammation dans ces formes graves (FAQ N°12).
• Les SARS-CoV-2 entrent par le récepteur cellulaire ACE2 (lire à ce sujet ACE et Covid-19 : les clés, les serrures et la génétique ) présent un peu partout mais aussi dans l’endothélium vasculaire.
• Les résultats de trois autopsies (Lancet , 17 avril 2020) trouvaient une véritable infiltration virale des parois vasculaires réalisant un tableau histologique d’endothélite… 
  (Je ne sais pas si ce terme existe, mais bon il veut bien dire ce qu’ils ont trouvé)
• Ces résultats pourraient alimenter beaucoup de constatations cliniques, puisque la dysfonction vasculaire est susceptible d'expliquer - en partie - les tableaux respiratoires (FAQ N°30).

 
COVID et engelures

C’est un serpent de mer !

• L’association COVID-19 et engelures est toujours discutée (FAQ N°17,25).
• Voici un cas clinique avec étude de biopsie (JAAD Case Reports, 15 avril 2020).
  Il s’agissait d’un homme symptomatique COVID-19+ de 23 ans, sans ATCD notable (pas de Lupus ni de syndrome de Raynaud) présentant des lésions d’engelures aux orteils (en dehors de périodes hivernales).
• La biopsie a révélé un infiltrat lichénoïde sous la membrane basale, avec altération des veinules.
• Pas d’argument direct pour une vascularite ni pour une infiltration virale endothéliale.
• Pas de microthrombus.
• En fait, histologie d’une engelure banale.
• Association ou coïncidence ?
  Le débat est toujours ouvert…

[Merci au Dr Jean-Michel Rémy]

 
COVID et rein

• Une revue des atteintes rénales a été récemment publiée (Kydney International, 20 avril 2020).
• Le rein est une autre cible du SARS-CoV-2 (FAQ N°26).
• Le COVID-19 entraine des tableaux d’insuffisances rénales aiguës dans 5 à 15% des formes graves.
• Sa présence est un facteur indépendant de la mortalité.
• L’imagerie suggère un processus inflammatoire associé à de l’oedème du parenchyme rénal.
• Les mécanismes sont débattus entre une agression directe du virus dans le parenchyme rénal ou la conséquence de l’orage cytokinique.
• La protéinurie massive semble être un symptôme annonciateur.
  
   

 
COVID et hydroxychloroquine

Tout le monde en parle !
L’hydroxychloroquine, toujours au cœur du débat…

• Une analyse américaine rétrospective a comparé trois groupes de patients, tous COVID-19+ (medRxiv, pas encore reviewé, 21 avril 2020) :
  -  un groupe traité par l’hydroxychloroquine (N=97),
  - un groupe traité par l’association hydroxychloroquine+azithromycine (N=113),
  - un groupe non traité par ces molécules (N=158).
• La mortalité était de :
  - 28% dans le groupe hydroxychloroquine,
  - 22% dans le groupe association des deux médicaments,
  - 13% dans le groupe sans médicament (résultat significatif).
• Les groupes différaient en terme de SpO2, fréquence respiratoire, valeurs de la CRP et de la troponine.
• Après ajustement par score de propension (technique statistique qui permet de rendre comparable les groupes de patients), on observait toujours une surmortalité significative dans le groupe traité par hydroxychloroquine par rapport au groupe sans médicament.
• Il s’agit d’une étude rétrospective observationnelle associée à un bas niveau de preuve.
• Pr Raoult pas content !

[Merci au Dr. Anne Léger]

COVID et diagnostic

Une méta-analyse - 63 études pour le scanner (N=6.218) et 19 études pour la PCR (N=1.502) - a évalué les performances du scanner thoracique (présence de verre dépoli) et de la PCR par prélèvement nasopharyngé, crachats ou gorge pour le diagnostic du COVID-19 (Radiology, sous presse, 20 avril 2020).

• La sensibilité et spécificité du scanner thoracique ont été déterminées respectivement de 94% IC95% [91% ; 96%] et de 37% IC95% [26% ; 50%].
• La sensibilité pour la PCR était de 89% IC95% [81% ; 94%].
• Compte tenu d’une prévalence du COVID-19 dans la population étudiée (38%), la valeur prédictive positive (VPP) du scanner était de 49% et la valeur prédictive négative (VPN) de 91%.
• Si la prévalence de la maladie était de 1% (rôle dans un dépistage systématique), la VPP serait de 1,5% et la VPN de 99%.
• Ainsi, dans une population à faible prévalence de COVID-19, le scanner thoracique positif ne permet pas d’affirmer la présence d’un COVID-19.
• Par contre, l’absence de ce signe permet d’écarter la maladie.
• Conclusion : dans le cadre d’un dépistage dans une population à faible prévalence, il vaut mieux la PCR…