Cas clinique : Patient avec ataxie, diplopie et confusion

Anamnèse et examen clinique

Le patient indique souffrir depuis quelques jours d'une instabilité croissante de la marche et affirme voir depuis peu des images en double. Sa femme signale également une confusion et une désorientation marquée, qui se sont aggravées au cours des derniers jours. L’homme évoque un accident de travail survenu il y a deux ans, qui a bouleversé sa vie. Depuis sa mise en retraite anticipée, il est devenu irritable. Selon ses propres dires, il consomme quatre bouteilles de bière par jour. Il vit avec son épouse et leur chien dans un appartement de deux pièces.

L’examen clinique met en évidence une ataxie marquée à la marche, associée à des troubles de l’oculomotricité sous forme de nystagmus horizontal et de diplopie. Une altération psychique est constatée, incluant une humeur dépressive, une confusion et des troubles de la mémoire, évalués à l’aide du test de Folstein (Mini-Mental).

Résultats biologiques

Paramètre

Résultat

Valeur de référence

Chimie Clinique

Sodium (Na)

140 mmol/L

135-145 mmol/L

Potassium (K)

4.2 mmol/L

3.5-5.1 mmol/L

Calcium

2.10 mmol/L

2.15-2.50 mmol/L

Chlorure

103 mmol/L

98-106 mmol/L

Chlorure

1.1 mg/dL

07-1.3 mg/dL

Urée

24 mg/dL

10-50 mg/dL

Glucose

100 mg/dL

70-100 mg/dL

Ammoniaque

80 μmol/L

15-45 μmol/L

Paramètres hépatiques

Gamma-GT

140 U/L

10-60 U/L

ASAT

80 U/L

<50 U/L

ALAT

70 U/L

<50 U/L

Bilirubine

1.2 mg/dL

0.1-1.2 mg/dL

Albumine

3.0 g/dL

3.5-5.0

Vitamines et oligo-éléments

Vitamine B1 (Thiamine)

15 nmol/L

20-50 nmol/L

Vitamine B12

350 pg/mL

200-800 pg/mL

Acide folique

5 ng/mL

3-17 ng/mL

Magnésium

1.5 mg/dL

1.7-2.2 mg/dL

Hémogramme

Hémoglobine

12.5 g/dL

13.5-17.5 g/dL

Hématocrite

38 %

40-52 %

VGM

95 fL

80-96 fL

CCMH

30 pg

27-33 pg

Érythrocytes

4.2 M./μ

4.5-5.9 M./μ

Leucocytes

8.0 k/μ

4.0-10.0 k/μ

Thrombocytes

200 k/μ

150-450 k/μ

Quel est votre diagnostic de suspicion et quel traitement proposez-vous ?

Encéphalopathie hépatique

Encéphalopathie de Wernicke

Lymphome du SNC

Sclérose en plaques

Découvrez ici si votre diagnostic est le bon

Diagnostic

Encéphalopathie de Wernicke, causée par un déficit sévère en thiamine, dû à une consommation chronique d’alcool et probablement à une alimentation déséquilibrée.

Traitement et évolution

Le patient a été traité immédiatement avec de la thiamine (vitamine B1) par voie intraveineuse pour atténuer les symptômes neurologiques et prévenir une éventuelle aggravation. Une supplémentation en vitamines B et un traitement électrolytique de soutien ont été initiés. Une abstinence d'alcool a été recommandée, et un suivi psychosocial mis en place.

Après quelques jours, une amélioration progressive de l’ataxie et de l’oculomotricité ont été constatées. La confusion a diminué, et les symptômes neurologiques se sont stabilisés. Après son séjour de 14 jours à l'hôpital, le patient a été orienté vers un programme de sevrage et de rééducation nutritionnelle, afin de favoriser son rétablissement à long terme et de prévenir les rechutes.