Cas clinique : Amygdalite récidivante, qu'est-ce qui se cache derrière ?

Un jeune homme se présente aux urgences avec une amygdalite purulente. L'examen fournit des signes pour quatre diagnostics suspects. Vers lequel penchez-vous ?

Jeune homme souffrant de maux de gorge, un diagnostic inhabituel

Le jeune homme de dix-sept ans se présente aux urgences avec un essoufflement, de la fièvre et des difficultés à avaler. L'affection, qui a débuté par un mal de gorge et un rhume deux semaines auparavant, s'est d'abord améliorée au fil du temps avant de s'aggraver à nouveau le jour de la présentation.

L'examen clinique révèle une amygdalite purulente ainsi qu'une rougeur et un gonflement de la gorge, tous deux du côté gauche. L'examen en laboratoire révèle une leucocytose et un taux élevé de protéine C réactive (CRP).

Autres mesures diagnostiques : une radiographie du thorax pour clarifier la détresse respiratoire, un scanner et une échographie du cou. Des hémocultures sont également prélevées.

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L'échographie révèle une thrombose de la veine jugulaire interne (VJI) gauche. La radiographie montre une caverne dans le lobe supérieur gauche et la tomodensitométrie révèle d'autres foyers ronds dans tous les lobes pulmonaires.

Quel est votre diagnostic de suspicion ?

  1. Amygdalite streptococcique
  2. Tuberculose
  3. Syndrome de Lemierre
  4. Infection par le virus d'Epstein-Barr

N'hésitez pas à nous dire dans les commentaires vers quel diagnostic vous penchez.

Découvrez si votre diagnostic est correct :

Résolution

Les hémocultures révèlent la présence de Fusobacterium necrophorum après quatre jours. Dans la constellation globale, le diagnostic de Syndrome de Lemierre est ainsi posé.

Un traitement antibiotique par ampicilline/sulbactam a été instauré et complété par du métronidazole après l'établissement du diagnostic. Le patient a quitté l'hôpital après cinq jours dans un état général nettement amélioré. Le traitement antibiotique est passé à la voie orale et doit être pris pendant quatre semaines supplémentaires.

Qu'est-ce que le Syndrome de Lemierre ?

Le syndrome de Lemierre est une maladie rare qui survient comme complication d'une amygdalite ou d'une autre infection de la sphère ORL. La triade de symptômes suivante est classiquement observée :

  • amygdalo-pharyngite
  • thrombose de la veine jugulaire interne,
  • et des embolies septiques dans les poumons, et plus rarement dans le cerveau.1

Si la maladie n'est pas traitée, elle peut être fatale.

Analyse clinique et diagnostique

La maladie débute généralement dans les jours à trois semaines suivant une infection des voies respiratoires supérieures. Une amygdalite persistante, un gonflement de la gorge et un essoufflement doivent vous mettre la puce à l'oreille et vous faire penser au syndrome de Lemierre. D'autres symptômes possibles sont la fièvre, les troubles de la déglutition et le méningisme.2

En cas de suspicion, les hémocultures doivent être conservées si possible pendant la phase fébrile. En outre, une thrombose de la VJI doit être exclue par échographie et une radiographie du thorax doit être réalisée pour exclure une extension pneumologique.

Thérapie

Dans un premier temps, le traitement antibiotique doit être instauré rapidement et largement. Si l'agent pathogène est détecté, l'antibiothérapie peut être désescaladée. Les antibiotiques recommandés sont les β-lactamines avec inhibiteur de β-lactamases (par exemple, ampicilline/sulbactam) ou une céphalosporine de troisième génération (par exemple, ceftriaxone) associée au métronidazole. Souvent, la réponse est lente, même avec un traitement adéquat, de sorte qu'une durée de traitement de 3 à 6 semaines est recommandée.3

Références (en anglais) :

  1. Lemierre A. On certain septicaemias due to anaerobic organisms. Lancet 1936; 1: 701-3.
  2. Mesrar H, Mesrar J, Maillier B, Kraoua S, Chapoutot L, Delclaux B. Syndrome de Lemierre : diagnostic, exploration, traitement Lemierre's syndrome: Diagnosis, exploration, treatment. Rev Med Interne. 2018 May;39(5):339-345.
  3. Riordan T. Human infection with Fusobacterium necrophorum (Necrobacillosis), with a focus on Lemierres syndrome. Clin Microbiol Rev 2007; 20: 622-59.