Le Dr Jean-Gabriel Prévinaire nous éclaire sur la prise en charge des blessés médullaires.
Spécialiste de la rééducation neurologique au sein du centre de rééducation Jacques Calvé (Fondation Hopale), il est aussi à la tête du Comité prévention de l’International Spinal Cord Society (ISCoS).
« La mission de ce comité, c’est d’alerter sur les conséquences d'une lésion médullaire. Nous agissons sur les trois niveaux de prévention ». Pour éviter la survenue d’accidents, l’ISCoS soutient des campagnes ponctuelles ciblées : plongeons en eau peu profonde, souvent dans des contextes festifs avec alcoolisation, ou encore risques liés aux mêlées durant les matchs de rugby.
Concernant l’accidentologie routière, il y a une nette diminution de la traumatologie liée aux accidents de la circulation. Pourtant l’incidence des blessés médullaires stagne en France et reste aux environs de vingt par million d’habitants, soit environs 1 000 nouveaux cas par an. « Il n’existe pas de registre des blessés médullaires qui puisse éclairer ce phénomène, mais ce sont probablement les plus fragiles - 2 roues et piétons - qui sont davantage touchés. » précise le praticien.
Après l’accident, la phase initiale de la prise en charge d’un blessé médullaire est cruciale. L’ISCoS fournit donc son expertise aux secouristes et urgentistes quant aux techniques de ramassage, transport et médicalisation de la victime. Une chute de la tension artérielle ou un manque d'oxygène sont par exemple redoutés car ils aggravent les lésions initiales. Autre impératif, l’orientation vers un service de neurochirurgie où pourra être pratiquée au plus vite la levée de la compression de la moelle.
En centre de rééducation, tout est ensuite mis en oeuvre pour compenser la perte de capacité mais aussi pour limiter les atteintes secondaires : troubles respiratoires, sphinctériens, spasmes, escarres, etc. Ces troubles peuvent entrainer des complications sévères ; rénales, si le drainage vésical est mal effectué, ou encore respiratoires en cas d’encombrement ou de paralysie des muscles espiratoires. Une prise en charge hyperspécialisée et multidisciplinaire est donc essentielle.
Les schémas régionaux d'organisation des soins prévoient un maillage du territoire avec un centre de référence par région. Dans les Haut de France, c’est le centre Jacques Calvé, situé à Berck, qui joue ce rôle. Sur les 300 lits de rééducation, une moitié sont dédiés aux patients atteints de pathologies neurologiques (lésions cérébrales ou médullaires, scléroses en plaques, etc.).
« Nous avons un service de réanimation spécialisé en sevrage respiratoire, notamment pour les tétraplégiques haut. Les patients des services de réanimation de Lille ou d’Amiens sont transférés chez nous après la prise en charge chirurgicale. » explique le Dr Prévinaire. Pour les patients, le passage dans l’un de ces centres en phase initiale de leur rééducation est essentiel pour proposer une prise en charge optimale au stade précoce, ce qui évite les complications secondaires. Outre la technicité requise, il s’agit de aussi d’assurer un suivi tout au long de la vie de ces personnes blessées médullaires, pour prévenir les complications ou proposer de nouvelles solutions thérapeutiques adaptées.
Le Dr Prévinaire veut être optimiste : « La moëlle épinière lésée peut se réparer.» Mais ce qui pour l’instant empêche cette réparation, c’est la cicatrice gliale qui se crée au niveau de la contusion. Fibreuse, elle empêche la reperméation à partir des neurones du niveau supérieur.
Sources d’un immense espoir, les études sur les cellules souches sont en cours. « C’est la voie d'avenir, ça fonctionne déjà chez des rats qui retrouvent une activité motrice. » Une étude de phase 1, en 2018, portait même sur trois personnes paraplégiques chez lesquelles ont été implantées des cellules souches dans la moelle dorsale. Deux des patients ont présenté une récupération de deux niveaux sensitifs et moteurs.
En 2015, des chercheurs avaient déjà implanté des cellules olfactives, dotées d’un fort potentiel de régénération, au niveau de la lésion thoracique d’un patient blessé par arme blanche. Après deux ans de rééducation il a pu faire quelques pas avec des orthèses et un déambulateur. Les cellules souches sont donc un espoir, mais il n’y a pas encore de Programme hospitalier de recherche clinique à proposer aux patients.
À Lausanne, le Pr Grégoire Courtine, spécialiste en neurosciences, et la neurochirurgienne Jocelyne Bloch mènent l’étude STIMO (Stimulation Movement Overground). Elle vise à refaire marcher des personnes paraplégiques grâce à des stimulations électriques très précises de la moelle épinière lombaire au moyen d’un implant.
Après quelques mois de rééducation intensive, les patients ont pu contrôler les muscles de leurs jambes même en l'absence de stimulation électrique. Ils marchent désormais avec des béquilles ou un déambulateur. « Ce qui est intéressant ici, c’est la rémanence des effets, qui témoigne d’une plasticité médullaire après la lésion. » explique le Dr Prévinaire.
La verticalisation est une technique qui était tombée en désuétude. Avant, les patients l’utilisaient tous, parce que c’est bénéfique pour le tonus musculaire, le système digestif, et que ça stimule le système osseux. Mais beaucoup de patients finissaient par renoncer, faute d’un bénéfice immédiat autre que le fait de pouvoir être face à face avec leurs interlocuteurs. « Maintenant, on verticalise d’emblée les patients car cela leur permet ensuite d’utiliser un exosquelette en toute sécurité. »
L’exosquelette, c’est le début de l’homme augmenté, avec des applications dans le domaine militaire, dans le monde du travail ou même dans la vie quotidienne. C’est un outil qui pourra pallier la diminution de force liée à l’âge, à une pathologie neurologique ou tout autre déficit. Un modèle a déjà été conçu pour une utilisation au domicile, le Rewalk. Il donne une marche assez robotisée et nécessite l’emploi de béquilles, mais en 2018 un homme a pu courir un marathon en 36 heures avec cette technologie.
Pour la rééducation, c’est l’Atalante, un modèle spécifique créé par la start-up française Wandercraft, qui est utilisé. Le Dr Prévinaire est enthousiaste : « Ce sont des chercheurs de haut vol. Leur but, c’est de développer un exosquelette qui permette de marcher sans l'aide des mains, afin que l’utilisateur puisse transporter des choses. Ils ont mis au point des algorithmes qui permettent de compenser le déplacement du centre de gravité pendant la marche. »
Les centres de Berck et Kerpape sont associés au développement du prototype. Une dizaine de patients ont effectué des tests en vue de l’obtention du marquage CE. « Maintenant nous recommençons avec des personnes hémiplégiques. Notre but est de redonner la marche quelle que soit l’atteinte neurologique. Nous pensons que l'utilisation au stade précoce de la rééducation permet d'entretenir le schéma de marche, ce qui est fondamental dans l’attente d’avancées scientifiques sur la réparation de la moëlle. »
En effet, pour environ 50 % des traumas médullaires la lésion de la moelle est partielle. Une récupération demeure possible pour peu que les schémas de marche soient conservés. Chez les personnes hémiplégiques, entretenir la marche favoriserait aussi la récupération des membres supérieurs.
Pour le Dr Prévinaire, nul doute que d’ici 5 ans l’exosquelette va se démocratiser. « C’est l'avenir. À terme, il sera moins lourd et encombrant, avec une plus grande autonomie. Le prix est encore exorbitant, autour de 100 000 euros, mais il va diminuer avec la commercialisation à plus grande échelle. Ce coût pourra être intégré dans le calcul des indemnités versées par les assureurs. Sachant qu’un fauteuil roulant électrique, c’est déjà 25 000 euros… »
Les patients sont très demandeurs, et l’utilisation de l’exosquelette est très simple : quelques réglages suffisent. Il existe peu de contre-indications, puisqu’avec l’Atalante la marche sollicite peu le système cardiorespiratoire. Ce sont surtout les contraintes osseuses et articulaires qu'il faut contrôler, d’où l’intérêt d’une verticalisation la plus précoce possible.
L’exosquelette est utilisable par une majorité de patients. « Nous avons fait des essais sur des patients qui ne peuvent plus utiliser les abdominaux. Toutes les personnes paraplégiques peuvent en bénéficier. À terme les personnes présentant une tétraplégie pourrait également en tirer bénéfice, même si leur équilibre tronculaire est moins bon.» précise le Dr Prévinaire. Les centres de Berck et Kerpape ont d’ailleurs signé fin septembre un partenariat avec Wandercraft pour l'acquisition d'un Atalante chacun et le développement de l’exosquelette.
Le 5 septembre dernier s’est déroulée pour la 1ère fois en France la journée internationale des blessés médullaires célébrée à travers le monde depuis 2016. Quelques centres de référence ont proposé des animations, dont des démonstrations de l’exosquelette.
« Cette journée était l'occasion d’attirer l’attention des médias et des pouvoirs publics sur le problème de santé publique que représente la lésion médullaire, et la nécessité d’une prévention optimale. Nous espérons en faire une journée nationale en 2020.» conclut le Dr Prévinaire.