Depuis plusieurs décennies, la monothérapie à la metformine est le traitement de choix pour débuter une thérapie contre le diabète de type 2. Une étude randomisée à long terme a montré qu'une association précoce de metformine et de vildagliptine, un inhibiteur de la DPP-4, pourrait être associée à une maîtrise et un maintien plus efficaces à long terme de l'HbA1c.
Dans toutes les directives précédentes, il était recommandé que les patients atteints de diabète de type 2 commencent par une monothérapie avec la metformine. La raison principale du choix de la metformine est le fait qu'elle n’entraîne pas d'hypoglycémie. Il existe d'autres antidiabétiques qui réduisent le taux d'HbA1c dans le diabète de type 2 sans augmenter significativement le risque d'hypoglycémie. Parmi ceux-ci figurent les inhibiteurs de la DPP-4, qui bloquent la dégradation de l'incrétine GLP-1 et du GIP, potentialisant ainsi l'effet de l'insuline. Les inhibiteurs de la DPP-4, associés à la metformine, sont utilisés depuis longtemps lorsque la monothérapie à la metformine a atteint ses limites.
Les résultats d'une étude commencée en 2012 sont maintenant disponibles : chez les patients atteints de diabète de type 2 récemment diagnostiqués, un traitement combiné initial à la metformine/vildagliptine a été comparé au traitement séquentiel précédent (d'abord en monothérapie avec la metformine, puis en association avec la vildagliptine). Au total, 2 001 patients atteints de diabète de type 2 non traités auparavant et dont le taux d'HBA1c initial se situait entre 6,5 et 7,5 % ont été inscrits dans l'étude dans 254 cliniques de 34 pays.
La moitié des patients ont été traités dès le début avec une combinaison de metformine (1 à 2 g par jour) et de vildagliptine (50 mg deux fois par jour). L'autre moitié a d'abord reçu la metformine en monothérapie avec placebo (période d'étude randomisée 1) jusqu'à ce que l'HbA1c augmente à 7 % (mesurée par deux témoins consécutifs espacés de 13 semaines). Par la suite, le placebo a également été remplacé par la vildagliptine chez ces patients, qui sont entrés dans la deuxième période de l'étude. Ici, tous les patients ont reçu l'association metformine/vildagliptine et ont été suivis pendant cinq ans au total. Le critère d'évaluation principal était le temps écoulé entre la randomisation et l'échec du premier traitement (HbA1C ≥ 7% à deux points de mesure) pendant la première période d'étude.
Au total, 1 598 patients (79,9 %) ont complété l'étude de 5 ans, dont 811 dans le groupe ayant eu la thérapie combinée d'emblée et 787 en monothérapie. L'incidence d'échec du traitement initial au cours de la période d'étude 1 était de 43,6 % dans le groupe de traitement combiné et de 62,1 % dans le groupe de monothérapie. En monothérapie, ce temps a été atteint en moyenne après 36,1 mois, mais dans le groupe de traitement combiné, la médiane ne peut être calculée à ce stade car plus de la moitié des patients (62,1 %) avaient encore une HbA1c inférieure à 7 % à la fin de l'étude, après cinq ans. Dans l'ensemble, la fréquence de l'échec du traitement dans la phase randomisée à double insu a été presque réduite de moitié avec l'association (HR 0,51, IC à 95 % [0,45, 0,58] ; P<0,0001).
À la fin de l'étude, après cinq ans, 62,1 % des patients ayant reçu un traitement d'association initial avec leur taux d'HbA1C étaient encore sous la barre des 7 % et n'avaient donc pas besoin d'une insulinothérapie supplémentaire. Dans le groupe recevant la monothérapie initiale, cependant, cette proportion n'était que de 43,6 %. Le risque relatif de perte du contrôle glycémique a également été réduit de 26 % dans la deuxième partie de l'étude, au cours de laquelle tous les patients ont reçu l'association (rapport de risque de 0,74 ; intervalle de confiance de 95 %, 0,63 à 0,86).
Conclusion :
le traitement initial du diabète de type 2 avec l'utilisation combinée metformine/vildagliptine pourrait augmenter l'efficacité de l'abaissement de la glycémie et différer la nécessité d'une insulinothérapie.
Source :
David R. Matthwes et al; Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind trial;
Lancet (2019); DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32131-2