Les résultats de l’étude ISAR-REACT 5 récemment présentée au congrès de l’European Society of Cardiology (ESC) à Paris montrent que le traitement du syndrome coronarien aigu par prasugrel entraîne moins de décès et de crises cardiaques que le traitement par ticagrelor.
En présence d’une crise cardiaque aiguë, un traitement optimal avec double inhibition de l’agrégation plaquettaire est crucial pour prévenir la récidive et le décès prématuré.
En plus de l’aspirine, les antagonistes de l’adénosine diphosphate (ADP) sont le traitement privilégié. Le clopidogrel est d’usage courant, cependant son effet est faible et il n’est plus recommandé comme traitement de première intention du syndrome coronarien aigu (SCA). Le ticagrelor et le prasugrel sont des alternatives plus efficaces. Tous deux ont une recommandation de classe 1B dans les directives sur le SCA émises par l’ESC.
Le prasugrel est le médicament le plus efficace, mais il est associé à un risque accru d’hémorragie. Il est donc plus susceptible d’être réservé aux cas de SCA les plus graves. Toutefois, aucune étude à ce jour n’a comparé directement les effets à long terme du traitement par prasugrel par rapport au traitement par ticagrelor.
C’est pourquoi une équipe dirigée par la cardiologue Stefanie Schüpke du Deutsches Herzzentrum (centre cardiaque allemand) de Munich s’est donné pour mission d’étudier les deux traitements dans le cadre d’une étude conjointe.
L’étude multicentrique germano-italienne comprenait un total de 4 018 patients (âge moyen de 64 ans, 24 % de femmes) ayant reçu un diagnostic récent de SCA et devant subir un cathétérisme cardiaque.
41 % des participants ont subi un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST, 46 % un infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST et 13 % une angine de poitrine instable. 84 % des participants ont subi une coronarographie et 2 % ont subi un pontage coronarien. Les patients ont été randomisés avant la poursuite du traitement aigu : une moitié a reçu 90 mg de ticagrelor deux fois par jour (avec une dose de charge de 180 mg) en plus de l’aspirine, et l’autre moitié a reçu 10 mg de prasugrel une fois par jour (avec une dose de charge de 60 mg).
Important : bien que la charge de ticagrelor ait toujours été administrée immédiatement après le diagnostic, la charge de prasugrel n’a été administrée immédiatement que chez les patients STEMI, tandis que chez les patients NSTEMI, la charge de prasugrel a été retardée entre l’angiographie coronaire et l’intervention coronaire. Les patients de plus de 75 ans ou pesant moins de 60 kg ont reçu une dose réduite de 5 mg de prasugrel par jour comme traitement à long terme.
Tous les participants à l’étude ont fait l’objet d’un suivi pendant un an après leur hospitalisation. Le principal paramètre d’évaluation de l’étude était une composition de décès, de crise cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral un an après la randomisation.
Dans le groupe du ticagrelor, 9,1 % des patients ont atteint le critère d’évaluation principal après un an, contre 6,8 % dans le groupe prasugrel. En d’autres termes, les patients qui ont reçu du ticagrelor au lieu du prasugrel après un événement coronarien aigu présentaient un risque accru de décès prématuré ou de récidive d’environ 36 % (rapport de risque[HR] 1,36 ; intervalle de confiance à 95 % [IC à 95 %] 1,09-1,70 ; P=0,006).
Le même résultat a été constaté lorsque la récurrence d’une crise cardiaque était considérée de manière isolée : dans le groupe du ticagrelor, 4,8 % des infarctus du myocarde sont survenus environ 60 % plus fréquemment que dans le groupe du prasugrel, dans lequel seulement 3,0 % des patients ont présenté une récidive (HR 1,63 ; IC à 95 % 1,18-2,25).
Il n’y avait aucune différence entre les groupes en ce qui concerne la survenue d’un AVC (1,1 % vs 1,0 %). Le ticagrelor et le prasugrel étaient également identiques en ce qui concerne les saignements graves (5,4 % vs 4,8 %, HR 1,12 ; IC à 95 % 0,83-1,51 ; P = 0,46).
Les données de cette étude montrent que la prasugrel en association avec l’aspirine peut être le double inhibiteur de l’agrégation plaquettaire le plus efficace après un SCA, contrairement à l’hypothèse initiale des auteurs.
Par exemple, un an de traitement par prasugrel chez les patients atteints de SCA a entraîné moins de décès et, en particulier, moins de récidives de crises cardiaques. Les auteurs de l’étude soulignent que la différence de traitement affecte également la charge initiale : alors que le ticagrelor était généralement utilisé dans le cadre d’une stratégie « taille unique », c’est-à-dire que tous les patients recevaient la même charge, le prasugrel retarde la charge chez les patients NSTEMI.
Cette différence a peut-être conduit au fait qu’il n’y a pas eu plus de saignements sous prasugrel que sous ticagrelor, contrairement à ce qui était attendu.
Reste à voir si le prasugrel dépassera le ticagrelor à l’avenir. Dans tous les cas, il présente des avantages supplémentaires : il ne doit être pris qu’une fois par jour et est moins onéreux que le ticagrelor. De plus, un traitement par faible dose de prasugrel semble maintenant possible pour les personnes âgées.