Vertiges aux urgences – Y’a comme un hic dans le HINTS !

Journal Club n°16<br>Les vertiges... Motif de consultation fréquent, parfois déroutant. Le HINTS est censé nous aider à déterminer si l'origine est centrale ou périphérique. Encore faut-il le maîtriser... et ce n'est pas si simple !

Nous publions ici, avec son accord, le Journal Club que le Pr Nicolas Peschanski * propose à ses étudiant.e.s afin de leur présenter certaines études relatives à sa spécialité. Nous l'en remercions chaleureusement.

Journal Club n°16

Fidèles lecteurs et lectrices, ce billet est plus long que d'habitude. Certains sujets nécessitent plus d'encre, et pour moi la neurologie en général et l’AVC en particulier sont de ceux-là. Sautons prudemment le pas, marteaux réflexes et loupiottes en mains, pour entrer dans le monde trouble du syndrome vertigineux.

Le HINTS, qu’est-ce que c’est ?

Il s’agît d’une séquence de tests cliniques permettant de dissocier les origines périphériques des causes centrales. Dans un syndrome vestibulaire isolé, le «HINTS» est même plus sensible en phase aiguë que l’IRM pour le diagnostic d’un AVC.

La batterie de tests du HINTS est simple et fiable. Elle permet de diagnostiquer avec une sensibilité et une spécificité toutes deux supérieures à 80% l’origine centrale d’un vertige aigu. 

La présence simultanée d’un nystagmus de type central, d’un HIT normal et d’un Cover Test positif signifie que le patient présente en première hypothèse une pathologie centrale aiguë à prendre en charge en urgence en unité neuro-vasculaire.

Décryptons l’acronyme HINTS

 HI pour Head Impulse («Head Thrust», littéralement «poussée de la tête» ou «Head Impulse Test» – HIT, littéralement «test d’impulsion») :

• Demander au patient de fixer un point au loin
• Lui tourner rapidement la tête vers la droite puis vers la gauche
• Le réflexe oculo-vestibulaire fait qu’il continue inconsciemment à fixer la cible (A,B)
• En cas d’atteinte périphérique vestibulaire, on observe une saccade correctrice volontaire pour fixer la cible controlatérale à l’appareil vestibulaire défectueux.

 

E = atteinte périphérique

Le réflexe vestibulo-oculaire, comment ça marche ?

Le réflexe vestibulo-oculaire (RVO) permet de maintenir la stabilité de la vision lors des mouvements de tête, en particulier les mouvements rapides. Ainsi la vision d’un objet reste précise. Lorsque la tête tourne vers la droite, par exemple, ce RVO fait bouger les globes oculaires (le regard) vers la gauche à la bonne vitesse, afin de maintenir la fovéa fixée sur la cible visuelle.

L’observation du RVO lors de mouvements de tête impulsionnels est appelée Head Impulse Test (HIT). En cas d’atteinte vestibulaire périphérique, ce réflexe oculaire est anormal, surtout lors des mouvements de tête rapides et accélérés : le regard «décroche» de sa cible et suit le mouvement de tête. Dans notre exemple, après une fraction de seconde, le regard excentré vers la droite va rapidement se repositionner à gauche pour fixer de nouveau sa cible. 

Ces mouvements oculaires de rattrapage sont clairement observables. Le HIT est alors considéré comme anormal. Ce test permet de diagnostiquer un trouble vestibulaire périphérique avec une bonne spécificité et une bonne sensibilité.

Un HIT normal chez un patient présentant un vertige aigu n’est pas en faveur d’un problème périphérique et doit dès lors être considéré en première hypothèse comme d’origine centrale.

N pour Nystagmus : recherche de caractéristiques centrales du nystagmus.
Un nystagmus changeant de direction indique une cause centrale.

TS pour Test du Skew (test de l'inclinaison) 

• Demandez au patient de regarder votre nez
• Couvrez ensuite un de ses yeux
• Déplacez rapidement votre main pour couvrir l'autre œil du patient
• Observez l'œil découvert : existe-t-il un mouvement correctif vertical et/ou diagonal ?
• Répétez cette manœuvre sur l'autre œil
• Tout mouvement anormal observé, souvent associé à une diplopie verticale, est très spécifique d'une cause centrale de vertige.

 

 

Description de la batterie de test HINTS-plus pour les vertiges persistants avec nystagmus.

Efficace, le HINTS ? L’article qui fait mal

Dans cet article¹, les auteurs montrent que le HINTS a été mal appliqué dans 97% des cas par les médecins urgentistes chez les patients souffrant de vertiges.

Par ailleurs, 5 patients que les cliniciens pensaient atteints de vertige central, suite au HINTS, n'en avaient pas. Enfin, 4 des 6 patients qui avaient un vertige central avéré présentaient tous des symptômes intermittents évoquant davantage un vertige positionnel bénin. 

Alors le HINTS… Stop ou encore ? 

En quoi cela est-il important ?

La séquence de tests HINTS s’avère très utile lorsqu’elle est bien réalisée. Cependant, un article récent ² soulevait des interrogations quant à l'exactitude du HINTS lorsqu'il était réalisé par des urgentistes. Or il s’avère que si nous utilisons le HINTS sur le mauvais patient ou si nous interprétons mal ses résultats, cela peut conduire à des tests inutiles ou à un mauvais diagnostic – avec en point d’orgue le risque de passer à côté d’un accident vasculaire cérébral.

Personnellement, je dois regarder un tutoriel sur YouTube chaque fois que je veux utiliser le HINTS. Après l’avoir visionné, je me sens le plus souvent confus, plus ignare que d'habitude  et triste de ne pas maîtriser la «bête». Finalement, je noie mon chagrin dans le café et je commence à développer moi-même un nystagmus. 

En parlant de nystagmus, je n'arrive jamais à me rappeler quel genre de nystagmus est mauvais. Le nystagmus était-il vraiment anormal ? C'est quoi une saccade déjà ? Une impulsion anormale de la tête, c'est bien ça ? Mince, je dois recommencer ! Bref, c’est la m@#%e !

Pour information, les tests HINTS ne doivent être utilisés que chez les patients atteints d’un syndrome vestibulaire aigu (SVA) défini comme : «l’apparition aiguë, d’un vertige continu associé à une démarche instable, des nausées et/ou vomissements, et un nystagmus spontané ou évoqué par le regard». Il ne doit pas être utilisé en cas de «vertiges épisodiques, provoqués par la position, comme c'est le cas pour le vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB)». 

 
Reprenons, reprenons…

Pour simplifier, le HINTS se compose de trois parties :

• L'impulsion de la tête

Normalement, en tournant rapidement la tête, les yeux restent fixés sur une cible. En cas de vertige périphérique, tourner rapidement la tête entraîne une déviation des yeux, avec une saccade corrective rapide pour revenir sur la cible. 

Dans le cas du vertige central, l'impulsion de la tête est normale. Donc, c'est bon signe quand l'impulsion de la tête est anormale ! (En bref, c'est pourquoi le vertige me fait tourner la tête...). La saccade corrective est rapide et subtile. Elle dépend de la bonne réalisation de l'examen : il faut faire bouger rapidement la tête.

• Le nystagmus

Le nystagmus unidirectionnel est de bonne augure et suggère une cause périphérique. À contrario, le nystagmus à changement de direction est inquiétant et indique une cause centrale. Cela peut être très subtil : il n'est pas toujours facile de différencier les deux types de nystagmus, même pour un ORL (sauf s’il dégaine sa lampe).
S'agissait-il d'un simple composant rotatoire ou d'un nystagmus multidirectionnel ?

•  Le test de l'obliquité

Cette «déviation verticale suivie d'une correction lors du test de couverture-découverture» (Skew test) est appelée déviation de biais. Ceci se produit rapidement mais me semble plus facile à repérer lorsqu’il est anormal.

Pour en savoir plus, je conseille cette vidéo du Dr David Newman-Toker sur la façon de faire correctement les HINTS. Je m’en inspire quand j’examine un patient. David est le maître Yoda du HINTS… mais c’est un neurologue.

Si vous deviez n’en regarder qu’une… alors ce sera cette vidéo du Dr Peter Johns – le Luke Skywalker du HINTS. Encore plus pertinente que la vidéo ci-dessus…
Normal, c’est un urgentiste.

Alors, quelle est la précision du diagnostic de HINTS chez les médecins urgentistes ? Pour être tout à fait honnête avec vous, je ne suis pas doué pour le HINTS… tout comme mes collègues américains sollicités dans cette étude, semble-t-il. À moins que... 

Revenons à cet article…

 Il s'agissait d'une étude rétrospective portant sur 2.309 patients vertigineux, étourdis ou instables dans un seul centre (une véritable population de patients cauchemardesques).

• Dans cet hôpital, les cliniciens ont utilisé et documenté les HINTS couramment, dans 450 de ces cas.
   
• Malheureusement, les médecins urgentistes ont mal appliqué les HINTS dans 97 % des cas.
   
• En d'autres termes, ils ont utilisé les tests du HINTS, mais ils n'auraient pas dû ! En effet, les patients ne répondaient pas aux critères de du syndrome vertigineux aigu (SVA) : symptômes continus, nystagmus et démarche instable. Sur ces trois critères, la variable clinique la plus souvent absente était le nystagmus, suivi par la présence de symptômes intermittents et non continus.
   
• Sur les 14 patients pour lesquels la méthode HINTS a été utilisée de manière appropriée, le HINTS a permis de déterminer une cause centrale chez 5 d’entre eux. Cependant, chez ces 5 patients, aucun vertige central n’a pu être déterminé par des tests supplémentaires. Bref, les urgentistes se sont trompés aussi sur ces 5 patients.

 

Par ailleurs, il s’avère que chez près de la moitié des patients (220/450), les cliniciens ont pratiqué à la fois le HINTS et la manœuvre de Dix-Hallpike, ce qui n'a aucun sens. La manœuvre Dix-Hallpike ne devrait être utilisée que chez les patients présentant des symptômes brefs, intermittents et déclenchés par les mouvements de la tête.

Cependant, peut-on vraiment blâmer les médecins urgentistes et dire qu'ils ont mal classé ces patients ? En effet, les patients atteints de VPPB ne disent-ils pas souvent qu'ils se sentent «mal en permanence», même s'ils n'ont des accès de vertige que de façon intermittente ? Bien sûr qu'ils le font... Notez à ce propos le commentaire pertinent du Dr Peter Johns dans sa vidéo.

Était-ce intermittent ou continu ? Qui sait ? Surtout quand cette étude rétrospective tente de soustraire ces éléments nuancés à l'examen des dossiers ?
Bref, pas évident tout ça !

Finalement, 6 patients sur 450 avaient en fait une cause centrale de vertige : 4 ont eu un accident vasculaire cérébral, 1 a eu un AIT et 1 avait une SEP… mais pourtant, aucun d'entre eux n'avait de documentation clinique pertinente sur la présence ou non d’un SVA.

En effet, 4 présentaient des symptômes intermittents et 3 n'avaient pas de nystagmus, ou du moins celui-ci n'était pas documenté. Finalement, c'est assez déroutant que cet article ait été publié tant la saisie des données est critiquable.

Certes, cette étude est limitée par sa conception rétrospective. Par exemple, même si le tableau ne mentionnait pas la durée des symptômes vertigineux, les auteurs présumaient qu'elle était continue. Ce n'est pas une façon idéale d'étudier la précision des tests du HINTS.

Pour autant, je pense que nous, urgentistes, pouvons tirer de cette étude deux enseignements :

• Nous ne sommes probablement pas aussi compétents que nous le pensons pour réaliser ce type d'examen clinique.

• Nous avons de sérieuses difficultés à appliquer les tests HINTS à la bonne population de patients.

Bref… Nous avons besoin de plus de formation pour les utiliser dans la pratique.

Quelles leçons en tirer pour notre pratique ?

J’avoue que ma frustration est grande quand je vois qu’un «vertige» est le motif de recours et la principale plainte du patient. Et ce n’est pas cette étude, tant ses résultats paraissent négatifs et sur plusieurs points, qui va m'encourager…

Première constatation : une fois de plus, une étude rétrospective visant à extraire des variables de l'examen des dossiers des patients «étourdis/vertigineux/instables» – les plaintes principales les plus vagues de la planète – n'est pas idéale. 

Deuxième constatation : à l'heure actuelle, je suis plutôt découragé par l'utilisation des tests HINTS aux urgences. Je serai même désespéré si à l’avenir une étude prospective bien conçue et portant sur des médecins urgentistes nous montrait que nous ne pouvons pas effectuer cet examen HINTS.

En attendant,  je suis prudent quant à l'application du HINTS dans ma pratique. Je pense que je comprends la séquence des tests HINTS... mais je me méfie de l’effet Dunning-Kruger (le biais cognitif qui pousse le moins compétent à se surestimer).  

Pour ceux qui utilisent le HINTS, assurez-vous :

• que vous l'appliquez aux bons patients (ceux avec un réel SVA), 

• et que vous savez ce que vous voyez à l'examen.

(Remember... Demander une IRM de temps en temps n'a jamais été un défaut).

Retrouvez tous nos articles sur Twitter, LinkedIn et Facebook.

Vous êtes médecin ?
Pour recevoir une sélection de nos articles ou les commenter, il vous suffit de vous inscrire.

^{Références :
1- Cait D, et al. Diagnostic accuracy of the HINTS exam in an emergency department: A retrospective chart review. Acad Emerg Med. 2020 Nov 10. doi: 10.1111/acem.14171. (Ahead of print)
2- Ohle R, et al. Can emergency physicians accurately rule out a central cause of vertigo using the HINTS exam? A systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 27(9):887-896.}

* Nicolas Peschanski est professeur de médecine d'urgence et praticien hospitalier au CHU de Rennes. Membre actif de longue date de la SFMU – avec six années passées au sein de la commission scientifique – il siège depuis 2020 à la commission des référentiels.
Le parcours international du Pr Peschanski, notamment aux USA, lui a permis de devenir membre de la Commission Internationale de l'American College of Emergency Physicians ainsi que du comité de pilotage de l'EMCREG-International (Emergency Medicine Cardiac Research and Education Group). Il fait également partie de l'Eusem (European Society for Emergency Medicine) et plus particulièrement de son comité «Web & social media».
Le Pr Peschanski est très attaché au principe de la FOAMed (Free Open Access Meducation - Partage en libre accès des ressources éducatives médicales). Il utilise les réseaux sociaux (@DocNikko) à des fins pédagogiques et de partage des connaissances en médecine d’urgence.

<sup>Liens d'intérêts
Le professeur Peschanski déclare les liens d'intérêts suivants :
- sur les trois dernières années : Vygon SA (consultant),  Fisher&Paykel (symposium), AstraZeneca (symposium)
- sur les vingt dernières années :
Symposiums : Fisher&Paykel Healthcare , AstraZeneca, Lilly, Sanofi, Daiichi-Sankyo, HeartScape, The Medicine Company, Thermofisher, Roche Diagnostics
Boards : Bayer, AstraZeneca, Vygon SA, Portola USA, Sanofi, Boehringer Ingelheim
Congrès : Lilly, Sanofi, Vygon SA, Portola, Roche Diagnostics, Thermofisher
Fonds de recherche (non personnels) : Servier, Boehringer Ingelhei</sup>