Un essai randomisé contrôlé de la manœuvre de Valsalva modifiée

Journal Club Rebelem<br>Chez les patients présentant une tachycardie supraventriculaire hémodynamiquement stable, les manœuvres vagales constituent la première étape traditionnelle du traitement. Quelle efficacité pour la manœuvre standard de Valsalva, la manoeuvre modifiée de Valsalva et le massage du sinus carotidien ?

Nous vous présentons ici la version française d’un article* publié sur REBELEM le 17 octobre.
(Écrit par Salim Rezaie - Traduction Arnaud Depil-Duval)
 

Contexte

Chez les patients présentant une tachycardie supraventriculaire hémodynamiquement stable, les manœuvres vagales constituent la première étape traditionnelle du traitement. Il y a plusieurs techniques vagales dans la littérature qui incluent la manœuvre standard de Valsalva (sMV), la manœuvre modifiée de Valsalva (mMV), et le massage du sinus carotidien (MSC).

Les trois techniques visent à augmenter le tonus vagal pour ralentir la conduction dans le nœud AV et, espérons-le, entraîner l'arrêt de la tachycardie de réentrée nodale auriculo-ventriculaire (TRNAV) et de la tachycardie atrioventriculaire réentrante (TAVR). 

Les auteurs de cet essai ont réalisé un essai randomisé évaluant l'efficacité de sMV versus mMV versus MSC non seulement pour mettre fin à la TSV mais aussi pour avoir un effet soutenu jusqu'à 5 minutes.

L'étude

• Essai à centre unique, prospectif, randomisé.
• Évaluation des taux de réussite de 3 manœuvres vagales mesurées par le maintien du rythme sinusal jusqu'à 5 minutes et l'interruption aiguë de la TSV.

• Massage Sino-carotidien : Les patients étaient couchés sur le dos, la tête tournée vers le côté opposé, le sinus carotidien est situé juste sous l'angle de la mandibule et exercent une pression avec un doigt en effectuant d'abord un massage dans une direction de haut en bas puis de la partie postérieure à médiale, pour comprimer la carotide entre le doigt du médecin et la vertèbre cervicale du patient durant 10s. Si cela n'a pas réussi après 1 à 2 minutes, le sinus carotidien du côté opposé a été massé de la même manière.
   
• Manœuvre standard de Valsalva : Le patient, assis, a pris une grande respiration et a tenté de pousser un piston en soufflant dans une seringue reliée à un sphygmomanomètre pendant 20 secondes. Les patients devaient atteindre une pression des voies respiratoires de 30 à 40 mmHg.
   
• Manœuvre modifiée de Valsalva : manœuvre standard de Valsalva suivie du passage du patient en décubitus dorsal et de l'élévation des jambes du patient à un angle de 45 degrés.

Résultats 

• Primaire :
  Rythme sinusal normal soutenu à 5 minutes.
   
• Secondaire :
  Taux de réussite de la manœuvre vagale immédiatement après la manœuvre.
  Taux de réussite de la manœuvre vagale à 1 minute.

Inclusion 

• Âge > 18 ans.
• Patients hémodynamiquement stables atteints de TSV.

Exclusion 

• TSV non confirmée.
• Instabilité hémodynamique (angine instable, œdème pulmonaire, signes d'une mauvaise perfusion cérébrale et indications pour une cardioversion immédiate).
• Grossesse.
• Contre-indications à la manœuvre de Valsalva ou au MSC (sténose aortique, infarctus du myocarde récent, glaucome, rétinopathie, AVC, antécédents d'AIT ou présence de bruit carotidien).
• Précédemment inclus dans l'étude.
• Incapacité d'effectuer des manœuvres vagales (ex. se coucher à plat et lever les jambes).

Résultats 

• 98 patients randomisés.
• 25 (25,5 %) des TSV ont d'abord été traités avec succès par des manœuvres vagales.
• Aucun effet indésirable majeur après des manœuvres vagales dans aucun groupe.

Points forts 

• Essai contrôlé randomisé évaluant 3 manœuvres vagales couramment utilisées.
• Première étude en son genre comparant 3 manœuvres vagales courantes.
• Pose une question cliniquement importante.
• Les patients ont été observés pendant une période pouvant aller jusqu'à 2 heures, assurant ainsi le maintien du rythme sinusal pendant cette période de temps.
• Événements indésirables enregistrés lors de chacune des manœuvres appliquées.

Limites 

• Étude à centre unique, un tiers des patients admissibles ont été exclus.
• On ne sait pas s'il s'agit de patients consécutifs qui ont été recrutés ou d'un échantillon de commodité qui pourrait causer un biais d'échantillonnage.
• Non-aveugle, ce qui ne devrait pas avoir d'importance à moins que les techniques elles-mêmes ne soient pas appliquées correctement.
• L'étude n'est conçue que pour détecter une différence de 5 % pour le résultat de 5 minutes.
• Les patients étaient plus jeunes dans le groupe mMV que dans les deux autres groupes et beaucoup plus de patients avaient des antécédents de diabète dans le groupe MSC.
• L'étude n'était pas assez puissante pour montrer une différence statistique significative entre mMV versus sMV lors de la cardioversion immédiate et rythme sinusal soutenu à 1 et 5 minutes, bien que la tendance était à la supériorité de la mVM.

Discussion 

Sur les 132 patients qui ont présenté une TSV, 34 n'étaient pas admissibles pour diverses raisons, dont l'instabilité hémodynamique (n = 6), la réadmission (n = 13) et la TSV non confirmée (n = 8).

Les auteurs affirment que dans les études cliniques avec des patients atteints de TSV, le taux d'interruption de la TSV varie de 5 à 20 %.

L'un des aspects les plus intéressants de cette étude est la faiblesse du taux de conversion global. Cela ne signifie pas qu'il faille d'abord essayer les manœuvres vagales, car elles sont simples, faciles à effectuer et sans effets secondaires. Mais il nous informe également que nous devons nous préparer à l'échec dans les cas où cela ne fonctionne pas.

Conclusion de l'auteur

« La manœuvre de Vasalva modifiée est supérieure au massage sino-carotidien pour stopper la TSV et maintenir le rythme.  Nous concluons qu'il est bénéfique d'utiliser la manœuvre de Vasalva modifiée, qui est plus efficace et sans effets secondaires. »

Clinical take home message

Bien qu'elle ne soit pas statistiquement significative dans cette étude, il s'agit du troisième essai randomisé contrôlé à montrer la supériorité de la manœuvre de Vasalva modifiée par rapport à la manœuvre standard chez un nombre significativement plus élevé de patients présentant un rythme sinusal soutenu à la cinquième minute de l'étude.

Les méthodes de Vasalva modifiées et standard étaient toutes deux supérieures au massage sino-carotidien.

Retrouvez tous nos articles sur Twitter, LinkedIn et Facebook.

Vous êtes médecin ?
Pour recevoir une sélection de nos articles ou les commenter sur le site, il vous suffit de vous inscrire.

Vous souhaitez publier dans ce blog «Réflexion(s)» ? Contactez-nous ! (contact@esanum.fr)

* Salim Rezaie, "Another RCT of the Modified Valsalva Maneuver", REBEL EM blog, October 17, 2019. Available at: https://rebelem.com/another-rct-of-the-modified-valsalva-maneuver/.

<sup>Références :

Ceylan E et al. Initial and Sustained Response Effects of 3 Vagal Maneuvers in Supraventricular Tachycardia: A Randomized, Clinical Trial.
JEM 2019. PMID: 31443919</sup>