Prise en charge non opératoire de l'appendicite aiguë : un antibio et au dodo ?
Journal Club n°20<br>80% des appendicites aiguës non compliquées sont traitées par une appendicectomie urgente. Pourtant, l'antibiothérapie seule fait ses preuves.
Nous publions ici, avec son accord, le Journal Club que le Pr Nicolas Peschanski * propose à ses étudiant.e.s afin de leur présenter certaines études relatives à sa spécialité. Nous l'en remercions chaleureusement.
Journal Club n°20
Face à une appendicite aiguë non compliquée – et dans le cadre d'une prise de décision partagée entre le patient et le praticien – il est raisonnable de considérer le traitement non opératoire comme une alternative sûre de première intention à l'appendicectomie. C’est ce que révèle une synthèse récemment parue dans le NEJM.
En quoi cela est-il important ?
L'appendicite aiguë est la cause la plus fréquente de chirurgie abdominale en urgence. Le risque relatif de survenue moyen chez une personne est de 7 à 8%. Ce risque culmine entre 10 et 19 ans. Par ailleurs, en cas d'appendicite non traitée, le risque de complication est majeur : rupture, choc septique et décès. Traditionnellement, jusqu'à 80% des appendicites aiguës non compliquées sont traitées par une appendicectomie urgente.
Pour le choix d’un traitement médical, les avantages et les inconvénients de l'antibiothérapie seule par rapport à l'appendicectomie doivent être pris en compte. Les praticiens qui prescrivent l’antibiothérapie doivent évaluer les risques liés au traitement ambulatoire, la disponibilité de la filière de suivi (y compris de la part des chirurgiens viscéraux) et le retentissement du choix de la prise en charge (antibiothérapie vs chirurgie) sur la vie personnelle et familiale du patient. Le ressenti du patient face à une intervention chirurgicale est un autre élément à prendre en considération.
Peut-on éviter une intervention chirurgicale ?
Trois grands essais multicentriques ont évalué la prise en charge opératoire par rapport à la prise en charge non opératoire de l'appendicite aiguë non compliquée, définie ainsi :
- absence d'abcès, de tumeur, de phlegmon ou de perforation
- absence d'instabilité hémodynamique
- apparition des symptômes < 48 heures
- diamètre de l'appendice < 11mm
- numération leucocytaire < 18.000
1- Essai APPAC
530 adultes ont été évalués sur une période de 5 ans.
- 95% des patients ayant reçu des antibiotiques seuls ont vu leur état s'améliorer pendant leur hospitalisation.
- 27% d’entre eux ont finalement subi une appendicectomie dans l'année.
- L'incidence des complications à 5 ans était similaire chez les patients ayant subi une appendicectomie urgente ou tardive, sans augmentation du risque de perforation.
- Les patients qui ont été traités de manière non chirurgicale (avec des antibiotiques seuls) ont eu moins de jours médians d'incapacité à travailler ou à participer à une activité normale que les patients qui ont subi une appendicectomie (7 jours vs 19).
- L’étude n’a pas permis d’atteindre les critères de non-infériorité de l’antibiothérapie.
2- Essai CODA
Il a concerné 1552 adultes avec suivi des résultats à 90 jours.
- Dans cette étude, le traitement par antibiothérapie a atteint l’objectif de non-infériorité établi par les auteurs.
- Logiquement, dans le groupe des patients traités par antibiotiques initialement, ceux présentant un stercolithe appendiculaire au scanner avaient un taux plus élevé d'appendicectomie dans les 90 jours (41% contre 25%), ainsi que des complications plus fréquentes (14% vs 3%).
- Les patients souffrant d'appendicite aiguë non compliquée et traités par antibiotiques ou par appendicectomie urgente présentaient moins de jours d'invalidité à 90 jours (5 jours vs 8).
3- Essai MWPSC (population pédiatrique)
1.068 enfants ont été suivis à un an d'évolution.
- Le taux de réponse initiale aux antibiotiques était de 86%.
- 33% d'entre eux ont subi une appendicectomie dans l'année.
- Il y a eu moins de jours médians pendant lesquels les patients ont été incapables de participer à une activité normale dans le groupe antibiotique que dans le groupe appendicectomie (4 jours vs 7).
Antibiothérapie : OK, mais comment ?
Les antibiotiques couvrant les bactéries aérobies à Gram négatif et anaérobies (tels que l'ertapénème ou la ceftriaxone + le métronidazole) doivent être administrés aux patients pour une intervention chirurgicale et non chirurgicale.
Les patients traités de manière non opératoire doivent poursuivre l'antibiothérapie avec le métronidazole + une céphalosporine de troisième ou quatrième génération ou une fluoroquinolone pendant 7 à 10 jours.
Le patient doit être informé sur les précautions strictes de retour à domicile et doit obligatoirement bénéficier d’une évaluation clinique dans les 24 à 48 heures.
Les indications pour une appendicectomie urgente incluent notamment une péritonite diffuse ou un sepsis et l'absence d'amélioration à 48 heures mais elles ne sont pas limitées à ces seules complications. En effet, tout doute sur l’efficacité du traitement médical doit faire consulter le patient en urgence.
Les facteurs de risque d'une réponse tardive à l'antibiothérapie, qui doivent inciter à renoncer à cette option, sont la présence d'une appendicolithe sur le scanner, la présence de liquide ou d'air extraluminaux, un âge supérieur à 45 ans, de la fièvre, des symptômes évoluant au-delà de 48 heures et une élévation initiale des marqueurs inflammatoires.
Message pour les urgentistes que nous sommes…
En l'absence de tout facteur de risque et chez un patient de moins de 45 ans sans risque identifié de complication (abcès, tumeur, perforation, sepsis, instabilité hémodynamique), un traitement non chirurgical avec des antibiotiques peut être envisagé. Seule condition : votre filière doit être parfaitement organisée, avec un protocole inter-service et multiprofessionnel partagé et validé par toutes les parties.
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Références :
1- Talan DA, Di Saverio S. Treatment of Acute Uncomplicated Appendicitis. N Engl J Med 2021;385(12):1116-23.
2- Salminen P, Paajanen H, Rautio T, et al. Antibiotic therapy vs appendectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: the APPAC randomized clinical trial. JAMA 2015;313:2340-8.
3- The CODA Collaborative. A randomized trial comparing antibiotics and appendectomy for appendicitis. N Engl J Med 2020;383:1907-19.
4- Minneci PC, Hade EM, Lawrence AE, et al; Midwest Pediatric Surgery Consortium. Association of Nonoperative Management Using Antibiotic Therapy vs Laparoscopic Appendectomy With Treatment Success and Disability Days in Children With Uncomplicated Appendicitis. JAMA 2020;324(6):581-93.
* Nicolas Peschanski est professeur de médecine d'urgence et praticien hospitalier au CHU de Rennes. Membre actif de longue date de la SFMU – avec six années passées au sein de la commission scientifique – il siège depuis 2020 à la commission des référentiels.
Le parcours international du Pr Peschanski, notamment aux USA, lui a permis de devenir membre de la Commission Internationale de l'American College of Emergency Physicians ainsi que du comité de pilotage de l'EMCREG-International (Emergency Medicine Cardiac Research and Education Group). Il fait également partie de l'Eusem (European Society for Emergency Medicine) et plus particulièrement de son comité «Web & social media».
Le Pr Peschanski est très attaché au principe de la FOAMed (Free Open Access Meducation - Partage en libre accès des ressources éducatives médicales). Il utilise les réseaux sociaux (@DocNikko) à des fins pédagogiques et de partage des connaissances en médecine d’urgence.
Liens d'intérêts
Le professeur Peschanski déclare les liens d'intérêts suivants :
- sur les trois dernières années : Vygon SA (consultant), Fisher&Paykel (symposium), AstraZeneca (symposium)
- sur les vingt dernières années :
Symposiums : Fisher&Paykel Healthcare , AstraZeneca, Lilly, Sanofi, Daiichi-Sankyo, HeartScape, The Medicine Company, Thermofisher, Roche Diagnostics
Boards : Bayer, AstraZeneca, Vygon SA, Portola USA, Sanofi, Boehringer Ingelheim
Congrès : Lilly, Sanofi, Vygon SA, Portola, Roche Diagnostics, Thermofisher
Fonds de recherche (non personnels) : Servier, Boehringer Ingelhei