Insuffisance cardiaque aiguë décompensée : la montagne accouche-t-elle d’une souris ?
Journal Club n°25<br>L'acétazolamide est utilisé dans le traitement de l'œdème pulmonaire d’altitude. A-t-il un intérêt pour l’œdème pulmonaire cardiogénique ou plus largement dans les syndromes d’insuffisance cardiaque aiguë ?
Nous publions ici, avec son accord, le Journal Club que le Pr Nicolas Peschanski * propose à ses étudiant.e.s afin de leur présenter certaines études relatives à sa spécialité. Nous l'en remercions chaleureusement.
Journal Club n°25
Parmi les études présentées fin août lors du congrès de cardiologie de l’ESC 2022 à Barcelone, l’une d’elle a fait sensation… et a attiré mon attention. En effet, ma thèse d’exercice médical portait sur les pathologies de haute altitude. Puis je me suis spécialisé dans l’étude de la physiopathologie de l’insuffisance cardiaque aiguë, objet de mon travail de thèse de sciences.
Une question me taraudait depuis mon expérience himalayenne de la fin des années 90, lorsque j’étudiais les phénomènes physiopathologiques de l’insuffisance cardiaque aiguë congestive.
Les diurétiques de l’anse ne fonctionnant pas face à un œdème pulmonaire d’altitude, ce sont des traitements à visée vasculaire qui sont utilisés. Ces mêmes traitements pourraient-ils également être un recours efficace en cas d’œdème pulmonaire cardiogénique ou, plus largement, dans les syndromes d’insuffisance cardiaque aiguë ?
En posant les bases d’une évolution thérapeutique, l’étude ADVOR a peut-être éclairci une part de ce mystère.
Il y a hypoxie et hypoxie
L'acétazolamide a un certain nombre d’effets ventilatoires et vasculaires qui sont utilisés de longue date dans la prévention du mal des montagnes (MAM) ou le traitement de l’œdème pulmonaire de haute altitude (OPHA). C’est d’ailleurs le traitement de première ligne du MAM, maladie de haute altitude la moins grave et la plus fréquente.
De nombreux auteurs montrent des résultats factuels sur des petites séries de patients. En associant ces résultats aux études menées sur des animaux, des chercheurs ont suggéré que l'acétazolamide, un diurétique osmotique, pourrait également être efficace dans la prise en charge de l’OPHA.
Dans des conditions d’hypoxie réelles, ou imitant celles de la haute altitude, le traitement par l’acétazolamide est associé à une diminution de l’œdème pulmonaire, à une meilleure diffusion de l'oxygène et à une amélioration du rapport ventilation/perfusion.1 Par ailleurs, il semble améliorer la fonction respiratoire chez l’animal exposé à une hypoxie simulée.2
Dans la pathologie d’altitude, l’acétazolamide est donc une alternative aux inhibiteurs calciques, aux inhibiteurs de la phosphodiestérase ou au monoxyde d'azote – trois classes thérapeutiques vasoactives utilisées dans la recherche ou le traitement de l’insuffisance cardiaque.
Peut-on en déduire que l’ajout d’acétazolamide aux diurétiques de l’anse augmente les chances d’améliorer la décongestion de la décompensation aiguë de l’insuffisance cardiaque congestive ?
Œdème pulmonaire de haute altitude
Une histoire d’anhydrase carbonique
Bien que de découverte ancienne, les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique n’ont pas été étudiés depuis des décennies, que ce soit en monothérapie ou en association, dans le traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë décompensée (ICAD).
En effet, les diurétiques de l’anse ont supplanté les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique comme traitement de première intention. Cependant, l’acétazolamide est un diurétique qui permet une réabsorption du sodium dans les tubules proximaux.
Or, celle-ci peut être augmentée chez les patients qui prennent des diurétiques de l’anse au long cours et/ou qui souffrent d'insuffisance cardiaque décompensée, ou encore chez ceux qui présentent une résistance aux diurétiques.
Ainsi, l'acétazolamide peut être un complément particulièrement efficace au traitement standard de l’ICAD par diurétiques de l’anse.
Œdème pulmonaire aigu cardiogénique
Des études de cas et des essais pilotes antérieurs ont suggéré un bénéfice potentiel de l’acétazolamide en association avec les diurétiques de l’anse dans le traitement de la surcharge liquidienne et de la congestion dans l’insuffisance cardiaque.
Pour relancer le sujet, des chercheurs belges ont réalisé un essai multicentrique randomisé, contrôlé par placebo, qui a été récemment publié dans le New England Journal of Medicine suite à leur présentation lors du congrès de l’European Society of Cardiology (Étude ADVOR).3
C‘est parfois dans les vieux pots…
Les auteurs ont randomisé un peu plus de 500 patients insuffisants cardiaques présentant une ICAD associant des signes cliniques de surcharge et un taux de BNP supérieur à 250 pg/ml (ou de Nt-Pro-BNP > 1000 pg/ml).
Ils ont administré en aveugle soit de l’acétazolamide par voie intraveineuse (500 mg en une fois par jour), soit un placebo, ajoutés à des diurétiques de l’anse par voie intraveineuse selon un traitement standardisé (à une dose équivalente à deux fois la dose d’entretien orale).
Le critère d’évaluation principal était la réussite de la décongestion dans les 3 jours suivant la randomisation. Ce critère était défini comme l’absence de signes de surcharge volumique à J3.
La décongestion a été obtenue chez 42,2% des patients du groupe acétazolamide vs 30,5% des patients du groupe placebo. Cette différence était statistiquement significative avec un p<0,001.
Concernant les critères d’évaluation secondaires, l’utilisation de l’acétazolamide était associée à un débit urinaire cumulé et à une natriurèse plus élevés, ce qui suggère que l'association produisait une meilleure efficacité diurétique qu’une monothérapie avec des diurétiques de l’anse.
Par ailleurs, l’incidence des décès, toutes causes confondues, et celles de l’aggravation de la fonction rénale, de l’hypokaliémie, de l’hypotension et des événements indésirables étaient similaires dans les deux groupes.
Que peut-on en conclure pour notre pratique ?
L’adjonction de l’acétazolamide au traitement par diurétiques de l’anse chez les patients souffrant d’ICAD permet d’obtenir un taux de décongestion plus important au 3e jour après le début du traitement.
Ainsi, pour un grand nombre de patients insuffisants cardiaques chroniques qui ont soit un certain degré de résistance aux diurétiques, soit une réponse initiale inadéquate au traitement diurétique usuellement initié aux urgences, ces données suggèrent l’utilisation de l'acétazolamide comme un complément permettant d’obtenir une décongestion plus rapide.
Retrouvez tous nos articles sur Twitter, LinkedIn et Facebook.
Vous êtes médecin ?
Pour recevoir une sélection de nos articles ou les commenter, il vous suffit de vous inscrire.
Références :
1- Teppema LJ, Balanos GM, Steinback CD, Brown AD, Foster GE, Duff HJ, Leigh R, Poulin MJ.
Effects of acetazolamide on ventilatory, cerebrovascular, and pulmonary vascular responses to hypoxia.
Am J Respir Crit Care Med. 2007 Feb 1;175(3):277-81.
doi: 10.1164/rccm.200608-1199OC. Epub 2006 Nov 9. PMID: 17095745.
2- Berg JT, Ramanathan S, Swenson ER.
Inhibitors of hypoxic pulmonary vasoconstriction prevent high-altitude pulmonary edema in rats.
Wilderness Environ Med. 2004 Spring;15(1):32-7.
doi: 10.1580/1080-6032(2004)015[0032:iohpvp]2.0.co;2. PMID: 15040504.
3- Mullens W, Dauw J, Martens P, Verbrugge FH, Nijst P, Meekers E, Tartaglia K, Chenot F, Moubayed S, Dierckx R, Blouard P, Troisfontaines P, Derthoo D, Smolders W, Bruckers L, Droogne W, Ter Maaten JM, Damman K, Lassus J, Mebazaa A, Filippatos G, Ruschitzka F, Dupont M; ADVOR Study Group.
Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload.
N Engl J Med. 2022 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa2203094.
Epub ahead of print. PMID: 36027559.
* Nicolas Peschanski est professeur de médecine d'urgence et praticien hospitalier au CHU de Rennes. Membre actif de longue date de la SFMU – avec six années passées au sein de la commission scientifique – il siège depuis 2020 à la commission des référentiels.
Le parcours international du Pr Peschanski, notamment aux USA, lui a permis de devenir membre de la Commission Internationale de l'American College of Emergency Physicians ainsi que du comité de pilotage de l'EMCREG-International (Emergency Medicine Cardiac Research and Education Group). Il fait également partie de l'Eusem (European Society for Emergency Medicine) et plus particulièrement de son comité «Web & social media».
Le Pr Peschanski est très attaché au principe de la FOAMed (Free Open Access Meducation - Partage en libre accès des ressources éducatives médicales). Il utilise les réseaux sociaux (@DocNikko) à des fins pédagogiques et de partage des connaissances en médecine d’urgence.
Liens d'intérêts
Le professeur Peschanski déclare les liens d'intérêts suivants :
- sur les trois dernières années : Vygon SA (consultant), Fisher&Paykel (symposium), AstraZeneca (symposium)
- sur les vingt dernières années :
Symposiums : Fisher&Paykel Healthcare , AstraZeneca, Lilly, Sanofi, Daiichi-Sankyo, HeartScape, The Medicine Company, Thermofisher, Roche Diagnostics
Boards : Bayer, AstraZeneca, Vygon SA, Portola USA, Sanofi, Boehringer Ingelheim
Congrès : Lilly, Sanofi, Vygon SA, Portola, Roche Diagnostics, Thermofisher
Fonds de recherche (non personnels) : Servier, Boehringer Ingelhei