Induction séquence rapide : la kétamine provoque-t-elle une hypotension en péri-intubation ?
Journal Club n°7<br>La kétamine est largement utilisée pour l’induction en séquence rapide. Mais peut-elle être responsable d'une chute de la pression artérielle pendant l'intubation ?
Nous publions ici, avec son accord, le Journal Club que le Pr Nicolas Peschanski * propose à ses étudiant.e.s afin de leur présenter certaines études relatives à sa spécialité. Nous l'en remercions chaleureusement.
Journal Club n°7
J'adore utiliser la kétamine, y compris pour les intubations aux urgences ou en SMUR (ça donne bonne mine). Pour l’induction en séquence rapide (ISR), je l'utilise chez quasiment tous les patients, sans me soucier – du moins pas plus qu’avec l’étomidate – du maintien d’une hémodynamique compatible avec cette induction.
Je prends bien évidemment soin de réanimer les patients sur le plan hémodynamique avant l'intubation. En général, cela fonctionne plutôt bien, avec une sensibilité au pifomètre de 99,99%.
Cependant, concernant la pharmacologie de la kétamine, il est reconnu qu'à l'induction anesthésique il peut y avoir des effets de dépression myocardique. Un certain nombre de case reports évoquent une chute de la pression artérielle pendant l'intubation. Cette étude présentée dans la revue Academic Emergency Medicine m’a donc paru particulièrement intéressante.
L’étude
Ketamine versus Etomidate and Peri-intubation Hypotension : A National Emergency Airway Registry Study 1
Il s’agit d’une étude rétrospective examinant les données du National Emergency Airway Registry (NEAR) issues d’un réseau de 25 services d’urgence aux USA sur une période de trois ans (2016-2018).
- Critères d’inclusion : patients majeurs nécessitant une ISR et qui n'avaient pas d'hypotension avant l'intubation (N=738).
- Critère de jugement principal : hypotension péri-intubation définie par une PAS < 100 mmHg.
- Critères de jugement secondaires :
- Nadir moyen de la PAS, traitement de l'hypotension péri-intubation (par exemple : fluides, produits sanguins, vasopresseurs), succès de l'intubation a la première tentative, grade de Cormack-Lehane pendant l'intubation.
- Les autres résultats comprenaient tout événement indésirable (y compris traumatismes des voies respiratoires, vomissements, arythmies, arrêts cardiaques et la mortalité.
The Carroll Emergency Treatment Algorithm, par Steve Carroll
(twitter : @embasic – Auteur du blog EM BASIC)
Résultats
- Le risque d’hypotension péri-intubation était bien plus important pour la kétamine (18,3%) vs. étomidate (12,4%) (RR = 5,9% ; NNH 16,9).
- Les patients recevant de la kétamine et ayant présenté une hypotension étaient plus susceptibles de nécessiter un traitement pour la corriger (remplissage et/ou amines).
- Les patients recevant de la kétamine étaient plus susceptibles d'avoir des critères d’intubation difficile lors de l’ISR et de devoir bénéficier d’une vidéo-laryngoscopie pour réaliser l’intubation.
Commentaires
Même s’il s'agit d’une étude rétrospective, l’article vaut la peine d'être lu. J’attends tout de même des preuves un peu plus solides et au moins un essai prospectif randomisé contrôlé pour complètement inverser ma pratique des dernières années.
En effet, il est important de noter qu'aucun des deux médicaments n'est totalement infaillible et qu’il n’est pas prouvé que ces épisodes d’hypotension ont des retentissements significatifs sur la morbi-mortalité.
Dans la même veine, je vous conseille également de lire un autre article2 portant sur une étude prospective du même consortium NEAR. Cette étude montre que les patients en sepsis induits avec la kétamine ont trois fois plus de chances d'avoir une hypotension post-intubation que ceux qui reçoivent de l'étomidate, mais sans retentissement clinique évident sur la morbi-mortalité.
To be continued...
Update : les auteurs de l'étude ont poursuivi leurs recherches...
La cata pour la kéta ?
Je vous en parle d'ici peu !
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Notes :
1- April M et al. – Ketamine versus Etomidate and Peri-intubation Hypotension : A National Emergency Airway Registry Study
Acad Emerg Med (nov 2020). PMID: 32592205 DOI: 10.1111/acem.14063
2- Mohr MN et al. – Etomidate Use Is Associated With Less Hypotension Than Ketamine for Emergency Department Sepsis Intubations: A NEAR Cohort Study
Acad Emerg Med (nov 2020). PMID: 32602974 DOI: 10.1111/acem.14070
* Nicolas Peschanski est professeur de médecine d'urgence et praticien hospitalier au CHU de Rennes. Membre actif de longue date de la SFMU – avec six années passées au sein de la commission scientifique – il siège depuis 2020 à la commission des référentiels.
Le parcours international du Pr Peschanski, notamment aux USA, lui a permis de devenir membre de la Commission Internationale de l'American College of Emergency Physicians ainsi que du comité de pilotage de l'EMCREG-International (Emergency Medicine Cardiac Research and Education Group). Il fait également partie de l'Eusem (European Society for Emergency Medicine) et plus particulièrement de son comité «Web & social media».
Le Pr Peschanski est très attaché au principe de la FOAMed (Free Open Access Meducation - Partage en libre accès des ressources éducatives médicales). Il utilise les réseaux sociaux (@DocNikko) à des fins pédagogiques et de partage des connaissances en médecine d’urgence.
Liens d'intérêts
Le professeur Peschanski déclare les liens d'intérêts suivants :
- sur les trois dernières années : Vygon SA (consultant), Fisher&Paykel (symposium), AstraZeneca (symposium)
- sur les vingt dernières années :
Symposiums : Fisher&Paykel Healthcare , AstraZeneca, Lilly, Sanofi, Daiichi-Sankyo, HeartScape, The Medicine Company, Thermofisher, Roche Diagnostics
Boards : Bayer, AstraZeneca, Vygon SA, Portola USA, Sanofi, Boehringer Ingelheim
Congrès : Lilly, Sanofi, Vygon SA, Portola, Roche Diagnostics, Thermofisher
Fonds de recherche (non personnels) : Servier, Boehringer Ingelheim