Covid-19 : la newsletter du Pr Adnet (N°45 - 29 mars)
Astra-Zeneca® et thrombose : deux hypothèses pour un début d’explication. Vaccination de soignants.. Ça marche ! Vaccins toujours : une nouvelle cible en vue ? Grossesse et Covid-19 : un risque avéré de complications. Traitements : VNI et oxygène haut débit quasiment ex æquo, une méta-analyse sans surprise du remdesivir, et le bamlanivimab qui fait pschitt... aux USA.
Frédéric Adnet est professeur agrégé de Médecine d'Urgence et chef des Urgences de l’Hôpital Avicenne et du SAMU 93. À la fois chercheur et médecin, il fait régulièrement le point sur la Covid-19. Après 46 numéros d'une Foire Aux Questions (FAQ) quotidienne, il publie désormais une newsletter hebdomadaire. Nous la reproduisons ici avec son aimable autorisation.
Sa FAQ a connu un succès phénoménal. À l'origine destinée aux professionnels de son service, elle est maintenant traduite en plusieurs langues. Dans son interview, Frédéric Adnet revient sur ce succès et explique son attachement à l'Evidence-based medicine.
Frédéric Adnet est également l'auteur de l'ouvrage Les Fantassins de la République - Urgence COVID, un printemps en enfer, paru en octobre 2020.
INDEX et liste des FAQ / Newsletters
NEWSLETTER N°45 (29 mars 2021)
ÉPIDÉMIOLOGIE
Grâce aux mesures barrières, nous avons vaincu le virus… de la grippe !
Nous savons que les mesures barrières sont efficaces contre le SARS-CoV-2. Nous savons aussi maintenant qu’elles fonctionnent contre le virus de la grippe ! Le bulletin de surveillance épidémiologique de l’Île-de-France vient de rendre son verdict : pas de grippe en 2021 (Santé Publique France, 21 mars 2021) ! La comparaison avec les courbes des années précédentes est éloquente.
Nous notons aussi une plus faible incidence des épidémies à gastro-entérite. Si seulement cela pouvait marcher aussi bien avec la Covid-19...
À gauche : évolution du nombre d’actes (bâtons bleu) de SOS Médecin® et proportion d’activité (trait rouge) pour grippe et syndrome grippal.
À droite : évolution du nombre de passages aux urgences (bâtons bleu) et proportion d’activité (trait rouge) pour grippe ou syndrome grippal.
Ces différents taux sont incroyablement faibles comparés aux années 2018-2019 (trait gris) et 2019- 2020 (trait bleu).
S30 = semaine 30
VACCINS
Astra-Zeneca® et thrombose : un début d’explication ?
Le vaccin Astra-Zeneca (vaccin adénovirus, cf.newsletter n°32) a été associé à l’apparition de quelques cas de thromboses inexpliquées et inhabituelles, en particulier des cas de thrombophlébites cérébrales. Des auteurs ont étudié plus particulièrement neuf patients victimes d’une thrombose associée à une thrombocytopénie dans les 4 à 16 jours suivant la vaccination (Research Square, non encore reviewé, 28 mars 2021).
- Sept des neufs patients présentaient une thrombophlébite cérébrale
- Quatre sont décédés.
- Le profil biologique ressemblait au tableau de thrombocytopénie induite par l’héparine associant thrombopénie, ddimères élevés et thrombose.
On sait aussi que cette maladie peut être causée dans de rares cas par d’autres facteurs que l’héparine comme certains médicaments, des infections, une chirurgie orthopédique. Ce syndrome est provoqué par l’apparition d’anticorps anti-plaquettes (anti-FP4 Facteur plaquettaire 4). Un test pour détecter cet anticorps a été réalisé chez quatre patients vaccinés parmi les neuf étudiés, tous se sont révélés fortement positifs.
Deux hypothèses :
- la réaction inflammatoire provoquée par la vaccination induit la formation d’auto-anticorps anti-PF4 ;
- ou alors la vaccination serait un nouveau «déclencheur» d’un syndrome de thrombocytopénie induite par l’héparine.
Les auteurs encouragent donc un traitement à base d’immunoglobuline à haute dose et d’anticoagulant non héparine (anticoagulants oraux) pour traiter ces patients.
Phénomène rare, mais un lien de cause à effet semble documenté…
[Merci au Dr Axel Ellrodt]
Astra-Zeneca® : des résultats plus complets en avant-première !
Nous avons vu lors des résultats intermédiaires de l’essai de phase III que ce vaccin vectorisé par un adénovirus (ChadOx1) avait une efficacité globale de 70,4% (cf. newsletter n°32).
Une analyse un peu plus complète vient d‘être annoncée (Astra-Zeneca® – Communiqué de presse, 25 mars 2021). Cette nouvelle analyse inclut 49 nouveaux cas de Covid-19 symptomatiques (total 190 cas) dans un échantillon de 32.449 volontaires.
À partir de 15 jours après la deuxième injection, l'efficacité globale pour la Covid-19 symptomatique est recalculée à 76% (IC95%[68-82]) et 85% pour les patients âgés de plus de 65 ans. Elle était de 100% pour l’hospitalisation ou les formes graves de Covid-19 (8 nouveaux cas, tous dans le groupe placebo).
Vaccins chez les soignants : ça marche !
Nous avons vu que le vaccin marchait bien dans des pays où la vaccination a été massive (cf. newsletter n°44). Il existe une population particulière qui a pu bénéficier de cette vaccination massive : les soignants. Quels sont les résultats ? Deux articles publiés dans le New England Journal of Medicine montrent des résultats encourageants (NEJM, 23 mars 2021).
1- Le premier article a étudié les résultats concernant 36.659 soignants de Californie, vaccinés avec au moins une dose (vaccin à ARNm).
- Une détection systématique par PCR a été effectuée chez 14.604 d’entre eux.
- Les résultats ont montré 379 PCR positives (1% des détectés).
- 71% (N=270) de ces PCR positives étaient obtenues dans les 15 jours après la première dose.
- 8 ont été positives entre J8 et J14 après la deuxième dose, et 7 après 15 jours.
Ces constatations soulignent la baisse importante des contaminations après la seconde dose…
2- Dans le second article publié, les auteurs ont étudié 23.234 employés de centres médicaux au Texas, qui ont reçu au moins une dose de vaccin à ARNm entre décembre et janvier 2021.
- Fin janvier 2021, 1,8% des personnels partiellement vaccinés (une dose) et 0,05% des personnels complètement vaccinées (deux doses) avaient une PCR positive, comparé à 2,6% des personnels non vaccinés.
- De plus, les auteurs ont observé une diminution très importante (plus de 90%) des personnels qui ont été soit en quarantaine, soit en mesure d‘isolement.
Le vaccin chez les soignants, ça marche très fort !
Une nouvelle cible pour les vaccins ?
Les anticorps de l’immunité naturelle après Covid-19 et ceux induit par les vaccins ciblent majoritairement la protéine S (Spike) du virus SARS-CoV-2, et plus particulièrement la région RBD (Receptor Binding Domain), site d’accrochage de la protéine (et donc du virus) sur les cellules humaines.
Dans un travail publié dans la prestigieuse revue Cell (Cell, 16 mars 2021) des auteurs ont voulu caractériser une autre région de cette protéine, qui interagirait avec les anticorps de patients immunisés.
À partir de trois sérums de patients convalescents, les chercheurs ont sélectionné une série d’anticorps (Ab) de type IgG issue des lymphocytes B (responsables de l’immunité cellulaire). Parmi eux, 6% à 20% (soit environ 41 types d’IgG) reconnaissaient un autre domaine de la protéine S : le domaine NTD (N-Terminal Domain).
- Neuf de ces anticorps avaient une forte activité de neutralisation, c'est-à dire qu’ils inhibaient efficacement le virus SARS-CoV-2 lorsque l’on mettait en contact des cellules infectées avec le sérum contenant ces anticorps.
- Les chercheurs ont pu vérifier l’efficacité de ces anticorps dans un modèle de hamsters infectés par le SARS-CoV-2.
- Ils ont ensuite déterminé la région cible plus finement et ont identifié six sous-régions (épitopes) du NTD nommées : i, ii, iii, iv, v vi. Le site (i) semble être le site le plus sensible car reconnu par tous les anticorps.
- Malheureusement les variants connus (anglais, sud-africain et brésilien) contiennent des mutations (en particulier la substitution L18F et la délétion Y144-) intéressant le NTD et cela provoque un phénomène d’échappement du pouvoir neutralisant de ces anticorps.
Néanmoins, ces travaux laissent espérer la fabrication de cocktails d’anticorps monoclonaux (ou vaccins) qui pourraient cibler ces deux régions clés de la protéine S : RBD et NTD.
Bon, on va se coucher plus intelligent !
[Merci au Dr Axel Ellrodt]
CLINIQUE
Grossesse et Covid-19 : quels sont les risques ?
Nous savons que la grossesse peut constituer un facteur de risque d’une forme grave de la Covid-19 (cf. newsletter n°20). Mais qu’en est-il de l’impact de la Covid-19 sur le déroulement de la grossesse ?
Des auteurs ont fait une synthèse de la littérature, en publiant une méta-analyse ainsi qu’une revue de la littérature (Canadian Medical Association Journal, 19 mars 2021). Ils ont pu dégager les principales caractéristiques des grossesses chez des parturientes Covid-19+. En rassemblant les résultats de 42 études concernant 438.548 parturientes, les auteurs ont trouvé un lien fort entre la présence de la Covid-19 et la survenue de complications de la grossesse dont l’augmentation :
- des pré-éclampsies (+33% ; OR=1,33, IC95%[1,03-1,73]),
- des nouveau-nés prématurés (+82% ; OR=1,82, IC95%[1,38-2,39]),
- des morts in utero (+111% ; OR=2,11, IC95%[1,14-3,90]).
Ces risques augmentent avec la sévérité de la Covid-19 chez les parturientes. Par exemple, le risque de césarienne ou de prématurité était significativement augmenté chez les parturientes Covid-19+ symptomatiques par rapport aux parturientes Covid-19+ asymptomatiques.
De plus, la Covid-19 sévère (oxygéno-dépendante) est associée à une augmentation du risque de pré-éclampsie, de diabète gestationnel, de prématurité et d’un faible poids à la naissance. Au final, la synthèse de ce travail démontre une forte association entre la Covid-19 chez la parturiente et la morbidité liée à la grossesse, association d’autant plus forte que la maladie est sévère.
Un élément de plus pour permettre la vaccination des femmes enceintes, sujet qui est toujours débattu !
[Merci au Dr Patrick Miroux]
TRAITEMENTS
Ventilation-oxygénation : ventilation non invasive ou oxygène haut débit ?
La Covid-19 sévère se caractérise par une atteinte pulmonaire avec une hypoxémie importante. Lorsque les moyens d’oxygénation classique (lunettes, masques) deviennent insuffisants – et dans l’espoir de ne pas recourir à l’intubation et à la ventilation mécanique invasive – l’étape intermédiaire consiste à proposer une oxygénation à haut débit (OHD) ou, pour certains médecins, à la ventilation non invasive (VNI).
Dans une étude originale, randomisée (JAMA, 25 mars 2021) des chercheurs ont comparé les deux méthodes chez des patients Covid-19+ sévères (N=109) : VNI-helmet, caractérisée par l’utilisation d’un masque scaphandre (N=54) vs. OHD (N=55).
- Les patients étaient hypoxémiques, caractérisés par un rapport PaO2/FiO2≤200.
- Le critère d’évaluation principal était le nombre de jours sans support ventilatoire (OHD ou VNI) évalué au 28e jour après inclusion.
- Les résultats n’ont pas montré de différence significative entre les deux groupes : 20 jours dans le groupe VNI et 18 dans le groupe OHD (différence moyenne 2 jours (IC95%[-2-6]).
- Cependant, parmi les critères secondaires, on remarque qu’il y a eu moins d’intubation dans le groupe VNI : 30% vs. 51%.
- La mortalité hospitalière dans les deux groupes ne différait pas significativement (24% dans le groupe VNI vs. 25%).
Bon, les deux approches semblent pouvoir être proposées aux patients en échec d’oxygénation classique.
Remdesivir : on fait le bilan
Le remdesivir est cette molécule antivirale développée contre la maladie à Ebola, et qui a fait l’objet de multiples essais cliniques concernant la Covid-19, avec des résultats plutôt contrastés (newsletters n°3, n°24 et n°32).
Des auteurs ont fait la synthèse de ces travaux. Ils ont publié une méta-analyse regroupant cinq essais randomisés, totalisant 13.544 patients Covid-19+ hospitalisés (J Antimicrob Chemother, 24 mars 2021).
- Pas de changement par rapport à l’impression que l’on avait, c’est à dire qu’un traitement de cinq jours semble être bénéfique en termes de délai pour une amélioration clinique (OR=1,68 ; IC95%[1,18-2,40]) mais sans effet significatif sur la mortalité.
- Il n’y avait pas d’effets indésirables plus importants dans le groupe remdesivir par rapport au groupe contrôle.
Bon, des résultats absolument pas convaincants pour recommander cette molécule de façon large…
Bamlanivimab arrêté aux USA !
Le bamlanivimab est un anticorps monoclonal dirigé contre la protéine S du virus SARS-CoV-2. Proposé en monothérapie dans le traitement de la Covid-19, il avait reçu une autorisation en France sous forme d’ATU (Autorisation Temporaire d’Utilisation) malgré les résultats d’essais cliniques plutôt faibles (cf. newsletter n°41).
Patatras !
Les autorités américaines viennent d‘interrompre la distribution de cette molécule en monothérapie devant la constatation de son inefficacité contre les variants du SARS-CoV-2 (US Department of Health & Human Services, 24 mars 2021). Ce retrait ne concerne pas l’association bamlanivimab et etesevimab (cf. newsletter n°43).
Encore une autorisation française qui fait pschitt !