Covid-19 : la newsletter du Pr Adnet (N°44 - 22 mars)
L'AstraZeneca® dans le mur du variant sud-africain. Pendant ce temps, l'OMS scrute notre variant breton. En Israël, une nette décroissance des hospitalisations observée quelques semaines après le lancement de la campagne de vaccination. Enfin un peu d'air... Réinfections : 80% des patients déjà infectés sont à l'abri ? Covid-longs : plus on en sait, plus on s'inquiète. Côté traitement, coup dur pour les anticorps monoclonaux anti-Interleukine6. Sinon, les variants affectionnent aussi les poumons des souris – des réservoirs en puissance ? – et pour finir l'enseignement à distance très très loin d'être une panacée.
Frédéric Adnet est professeur agrégé de Médecine d'Urgence et chef des Urgences de l’Hôpital Avicenne et du SAMU 93. À la fois chercheur et médecin, il fait régulièrement le point sur la Covid-19. Après 46 numéros d'une Foire Aux Questions (FAQ) quotidienne, il publie désormais une newsletter hebdomadaire. Nous la reproduisons ici avec son aimable autorisation.
Sa FAQ a connu un succès phénoménal. À l'origine destinée aux professionnels de son service, elle est maintenant traduite en plusieurs langues. Dans son interview, Frédéric Adnet revient sur ce succès et explique son attachement à l'Evidence-based medicine.
Frédéric Adnet est également l'auteur de l'ouvrage Les Fantassins de la République - Urgence COVID, un printemps en enfer, paru en octobre 2020.
INDEX et liste des FAQ / Newsletters
NEWSLETTER N°44 (22 mars 2021)
ÉPIDÉMIOLOGIE
Et voici le variant breton !
Un nouveau variant bien français – puisque breton – a été détecté au centre hospitalier de Lannion, dans les Côtes d’Armor (Santé Publique France, 15 mars 2021). Il a été classé «à surveiller de près» (Variant Under Investigation – VUI) par l’OMS.
- Phénomène inquiétant : le test PCR classique ne le détecte pas.
- Huit patients porteurs de ce virus ont été identifiés.
- Le séquençage a été effectué : ce vriant dérive du clade 20C et comporte beaucoup de mutations (10 mutations) sur notre fameuse protéine S.
Bon il ne manquait plus que celui-là...
Réinfections : où en est-on ?
Nous savons qu’une infection par le SARS-CoV-2 confère une immunité plus ou moins efficace selon la gravité des signes cliniques – les formes les plus graves sont associées à une forte immunité – et que cette immunité protégerait le patient au moins 6-8 mois. Ces données proviennent essentiellement de l’étude dans les laboratoires de sérums issus de patients contaminés (cf.newsletters n°34 et n°39).
Il manquait une grande enquête «dans la vraie vie» pour se faire une idée de cette immunité «naturelle» acquise par les patients séropositifs à la Covid-19. C’est ce qu’ont réalisé des chercheurs danois (Lancet, 17 mars 2021).
- Ils ont suivi une cohorte de 525.339 patients testés pendant la première vague (mars-mai 2020), parmi lesquels 11.068 (2,11%) étaient PCR-positifs.
- Ces patients ont été de nouveau testés lors de la deuxième vague (septembre-décembre 2020).
- Parmi les PCR-positifs de la première vague, 72 (0,65%) ont été de nouveau positifs (incidence 5,35/100.000).
- Parmi les patients séronégatifs de la première vague, 16.819 (3,27%) ont été testés positifs lors de la deuxième vague (incidence 26,06/100.000).
- La protection d’une primo-infection contre le risque de réinfections a donc été estimée à 80,5% (IC95%[75,4-84,5]) pour les plus de six mois de suivi.
Au cours de l’étude d’une autre cohorte de patients testés tous les trois mois, les auteurs ont remarqué que cette protection était plus faible pour les patients âgés de plus de 65 ans : 47,1% (IC95%[24,7-62,8]). Par contre, la protection contre la réinfection n’était pas affectée par le sexe ou la durée du suivi.
Les résultats de cette étude ne tiennent pas compte de l’influence de l’apparition de variants (anglais, sud-africain ou brésilien) qui pourrait rendre l’immunité naturelle moins efficace. Néanmoins, ces résultats sont en faveur de la vaccination de patients séropositifs, et surtout les patients âgés !
RECHERCHE
Les souris infectées par les variants !
On sait que le SARS-CoV-2 «historique» peut infecter le monde animal et en particulier les animaux de compagnie avec une prédiction pour les rongeurs et les félins (cf. newsletters n°1, n°2, n°14 et n°31). Des chercheurs viennent de montrer que les variants anglais (B.1.1.7 ou 20I/501Y.V1), sud-africain (B.1.351 ou 20H/501Y.V2) ou brésilien (P.1 ou 20J/501Y.V3) se plaisent très bien dans les poumons de nos souris (bioRxiv non encore reviewé, 18 mars 2021).
Après avoir inoculé dans les narines de souris les différents variants du virus, les chercheurs ont constaté leur prolifération dans le parenchyme pulmonaire trois jours après. Cette constatation est inquiétante, car les souris peuvent constituer un réservoir animal difficilement maîtrisable. Autre conséquence, plus prometteuse : cela permet de constituer un modèle animal expérimental facile à manipuler…
Enseignement à distance : quelles conséquences ?
Parmi les mesures barrières, la réduction des activités scolaires voire la fermeture des écoles fait toujours l’objet de débats passionnés. Une étude observationnelle a comparé, au cours de cette épidémie, les répercussions de trois modes d’enseignement sur des enfants de 5 à 12 ans (Morbidity and Mortality Weekly Report, 19 mars 2021).
- Dans une enquête concernant 1.290 parents, les auteurs ont pu dégager trois groupes d’enseignement :
- Enseignement à distance à temps complet (N=530 ; 46%);
- Enseignement en présentiel (N=434, 31%);
- Enseignement mixte : présentiel et à distance (N=326, 23%).
- Comparé au groupe «enseignement en présentiel», les parents d’enfants ayant eu un enseignement virtuel rapportaient que leurs enfants avaient moins d’activités physiques (63% vs. 30%), moins d’activités en dehors du domicile (58% vs. 27%), moins d’activités avec des camarades (86% vs. 69%) et souffraient d ' un impact négatif sur leur santé mentale (25% vs. 16%).
- Les parents avec un enseignement mixte avaient des pourcentages intermédiaires sur ces différents items.
- Le pourcentage de décrochage scolaire était aussi plus important dans le groupe d’enseignement à distance.
Conclusion : l’enseignement à distance apparaît comme une solution dégradée avec des conséquences majeures sur la santé et l’épanouissement de nos enfants.
VACCINS
Astra-Zeneca® : efficace contre le variant sud-africain ?
Nous avons vu que, in vitro, les nouvelles ne sont pas très rassurantes en ce qui concerne les vaccins à ARNm et le pouvoir neutralisant des anticorps contre les variants sud-africain et brésilien (voir newsletter n°38). Qu’en est-il pour le vaccin Astra-Zeneca® ? C’est ce que révèle une étude publiée dans le New England Journal of Medicine (NEJM, 16 mars 2021).
- En Afrique du Sud, un essai randomisé, en double aveugle, a comparé 750 patients vaccinés avec le vaccin Astra-Zeneca® (au moins une dose) avec 717 patients placebo.
- Le critère d’évaluation principal était l’apparition d’un patient Covid-19+ symptomatique plus de 14 jours après l’injection de la deuxième dose.
- Les résultats sont décevants :
- Il y eut 23 Covid-19 dans le groupe placebo (3,2%) et 19 dans le groupe vacciné (2,5%)
- L’efficacité globale calculée était de 21,9% ; IC95%[-49,9-59,8].
- Le variant sud-africain représentait 92,9% des 42 patients Covid-19+.
Ainsi, l’efficacité spécifique contre ce variant était seulement de 10,4%. - Le pouvoir neutralisant des sérums des patients vaccinés a été comparé à celui des sérums de patients ayant reçu le placebo.
- Tous les patients avaient des anticorps dirigés contre la souche «historique» (D614G).
- Le pouvoir neutralisant était significativement abaissé contre le variant sud-africain chez les patients vaccinés. -
Les auteurs ont conclu en l’absence d’efficacité de ce vaccin contre le variant sud-africain.
D’ailleurs l’Afrique du Sud a interrompu la vaccination avec Astra-Zeneca®.
Ces résultats vont encourager la recherche de nouveaux vaccins dirigés contre des nouveaux mutants qui deviendraient de plus en plus résistants à cause de la pression vaccinale. On n’est pas sorti de l’auberge ! Élément rassurant, en France l’incidence du sud-africain semble diminuer (autour de 5%)…
Israël : la lumière au bout du tunnel ?
La campagne massive de vaccination en Israël qui a débuté le 20 décembre 2020 a permis de vacciner plus de 50% de la population – 59,5% de la population a reçu au moins une dose au 17 mars 2021 – et environ 80% des personnes à risque. Nous avons vu (cf. newsletter n°39) que la courbe des hospitalisations des patients âgés commençait à diminuer. Le vaccin très majoritairement utilisé était le vaccin ARNm Pfizer-BioNTech®. Fait intéressant, le variant anglais B.1.1.7 est largement présent dans ce pays.
L’efficacité dans la «vie réelle» a donc été évaluée à près de 46% après la première dose et de 92% sept jours après la deuxième dose (Nature Review Immunology, 12 mars 2021). Les courbes des hospitalisations commençaient à décroitre de manière significative 3-4 semaines après le début de la campagne de vaccinations. Conséquences : les restaurants, bars, théâtres et cinémas rouvrent en masse moyennant un passeport vaccinal…
[Merci au Dr Axel Ellrodt]
CLINIQUE
Covid-19 : une maladie chronique ?
Plusieurs études démontrent que les séquelles de la Covid-19 sont loin d’être négligeables. Elles pourraient impacter durablement notre système de santé, en raison d’une nouvelle cohorte de patients post-Covid nécessitant une prise en charge au long cours (cf.newsletters n°11, n°32 et n°35). Cette nouvelle étude va dans le même sens (JAMA, 17 mars 2021).
- Elle analyse le devenir à quatre mois de patients Covid-19+ hospitalisés.
- Les auteurs français ont interrogé après quatre mois 478 patients survivants d’une Covid-19 qui avaient été hospitalisés.
- Les résultats sont spectaculaires :
- 51% ont eu au moins un symptôme : asthénie (31%), trouble cognitif (21%) et dyspnée (16%).
- Des images séquellaires ont été retrouvées au scanner thoracique chez 63% des patients plus particulièrement analysés (n=177) dont des images de fibroses (19%).
- Il y a un impact majeur concernant les troubles psychiques (baisse de motivation, fatigue chronique, limitation des activités physiques).
- Les symptômes psychiques étaient plus fréquents chez les patients ayant séjourné en réanimation (anxiété, dépression, stress post-traumatique).
- Enfin 97,2% des 177 patients avaient une sérologie positive.
Il va vraiment falloir considérer ces Covid-longs comme un problème de santé publique.
TRAITEMENTS
Sarilumab : encore un résultat décevant…
Les anticorps monoclonaux anti-Interleukine6 (IL6) sont censés s’opposer à l’orage cytokinique associé aux formes graves de la Covid-19. Les essais cliniques des anti-IL6 (tocilizumab, sarilumab) ont des résultats contrastés, certaines études montrant un effet clinique et même sur la mortalité (cf. newsletter n°41). Un nouvel essai clinique publié dans le Lancet Respiratory Medicine va plutôt dans le sens d’une inefficacité (Lancet Respir Med, 4 mars 2021).
- Dans cet essai randomisé, en double aveugle et international, les chercheurs ont comparé trois groupes de patients hospitalisés pour Covid-19 sévère nécessitant de l’oxygène :
- un groupe avec du sarilumab 200 mg/j (N=159);
- un groupe avec du sarilumab 400 mg/j (N=173);
- un groupe recevant le placebo (N=84). - Le critère d’évaluation principal était le délai d’amélioration clinique évalué à J29 et quantifié par une augmentation de deux points d‘un score clinique variant de 1 point (décès) à 7 points (sorti guéri de l’hôpital).
- Résultats :
- Il n’y avait aucune différence dans les délais médians d’amélioration clinique entre les trois groupes de patients : 12 jours pour le placebo, 10 jours pour la dose de 200mg de sarilumab, et 10 jours pour la dose de 400mg.
- La mortalité ne différait pas significativement entre les trois groupes (8%, 10% et 8% respectivement).
Essai à haut niveau de preuve qui n’arrange pas les affaires des anti-IL6 !