Covid-19 : la newsletter du Pr Adnet (N°10 - 14 juillet)

Immunité, transmission... Les nouvelles ne sont pas bonnes. L'immunité croisée ne semble pas fonctionner chez les enfants et les scientifiques alertent sur la transmission du SARS-CoV-2 par aérosol. Les furets leur donnent raison. Quant aux personnes asymptomatiques, elles jouent un rôle majeur dans la transmission. Un point aussi sur la population carcérale, durement touchée aux États-Unis, ainsi que sur la forte surmortalité liée au manque de suivi des pathologies chroniques pendant la pandémie.

Depuis le 12 mars, le Pr Frédéric Adnet - professeur agrégé de Médecine d'Urgence, chef des Urgences de l’Hôpital Avicenne et du SAMU 93 - fait régulièrement le point sur le Covid-19.
Après 46 numéros d'une FAQ quotidienne, il propose désormais une newsletter hebdomadaire. Nous la reproduisons ici avec son aimable autorisation. 

INDEX et liste des FAQ / Newsletters

NEWSLETTER N°10 (14 juillet)

ÉPIDÉMIOLOGIE

Immunité croisée : fausse piste ?

Nous avions vu que l’analyse d’échantillons sanguins de patients ayant des anticorps dirigés contre les quatre autres coronavirus saisonniers «gentils» (NL63, HKU1, 229E, OC43) et qui ne donnent que des rhumes pouvaient être efficaces in vitro contre le SARS-CoV-2. Cette découverte avait suscité bien des espoirs et en particulier aurait pu expliquer la plus faible contamination observée chez les enfants.

Patatras ! Une étude française (non encore reviewée) met en évidence que les enfants, qu’ils portent ou non des anticorps contre des coronavirus saisonniers «gentils» peuvent être infectés de la même manière par le SARS-CoV- 2 (medRxiv, non reviewée, 30 juin 2020).

• Des chercheurs ont enrôlé 739 enfants peu ou pas symptomatiques. Il y avait 54 enfants séropositifs au COVID-19 dans ce groupe et ils ont été comparés avec 118 enfants séronégatifs pour le SARS-CoV-2. Le profil des anticorps dirigés contre les coronavirus saisonniers (autre que le SARS-CoV-2) était le même entre les patients séropositifs (COVID-19+) et les patients séronégatifs (COVID-19-).
• Par exemple, le pourcentage d’anticorps dirigés contre la protéine S des coronavirus saisonniers ne différait pas entre les deux groupes: HKU1 (87,1% COVID-19+ vs. 87,4% COVID-19-), OC43 (93,3% COVID-19+ vs. 96,9% COVID-19-), 229E (79,0% COVID-19+ vs. 78,5% COVID-).

Le SARS-CoV-2 et les prisonniers

La prison représente le milieu confiné par définition ! Une étude s’est intéressée à l’incidence du COVID-19 et à sa mortalité chez les prisonniers entre le 31 mars et le 6 juin 2020 aux États-Unis (JAMA, 8 juillet 2020).

• Parmi 1.295.285 prisonniers, les chercheurs ont recensé 42.107 (3,2%) cas de COVID-19 et 510 (0,4%) décès.
• Le taux de la maladie était cinq fois supérieur par rapport à la population générale et la mortalité légèrement supérieure (estimée à 0,3% dans la population).
• Si on ajuste avec l’âge (les prisonniers sont plus jeunes que la population générale), le taux de mortalité est trois fois plus important dans les prisons.
• La prison constitue donc un lieu à risque pour la propagation du virus avec une morbi-mortalité associée plus importante.

Transmision par aérosols : la lettre ouverte de 239 scientifiques

Il est rare que des chercheurs adressent des lettres ouvertes sur une prise de position scientifique. C’est ce qui vient d’arriver pour prendre en compte le risque de transmission par aérosol du SARS-CoV-2 (Clinical Infectious Diseases, 6 juillet 2020).

• 239 scientifiques déclarent qu’il existe assez d’arguments scientifiques pour considérer comme scientifiquement démontrée la transmission par aérosol (gouttelettes d’environ 5 µm).
• Ce risque augmente considérablement les distances efficaces pour limiter la transmission du virus (de 1-2 mètre à une dizaine de mètres).
• Les chercheurs mettent en avant un exemple survenu dans un restaurant chinois (cf notre article Covid-19 : au restaurant, l'addition peut être lourde) où les clients ont été contaminés sans qu’il y ait eu de rapprochements physiques entre les tablées contaminées et les autres clients (après vérification grâce aux caméras de surveillance).
• Ils insistent pour que que l’on se focalise sur la ventilation des pièces confinées, la création de courants d’air, pour que l’on évite les endroit confinés (transports communs, lieux publics…) et que l’on s’assure que les circuits de ventilation ont des filtres ou dispositifs anti-virus.

Transmission par aérosols : même les furets vous le disent !

On sait que les furets peuvent se contaminer avec le SARS-CoV-2. Une expérience originale prouve la contamination par aérosols entre deux cages séparées de 10 cm d’air, sans qu’il n’y ait de contacts entre les animaux mais avec par contre une ventilation à un débit élevé de 100 L/min (Nature Communication, 8 juillet 2020).

• Les furets se sont contaminés (PCR positives) :
  - après 1 à 3 jours lors de contacts physiques (animaux dans la même cage),
  - après 3 à 7 jours lorsque les cages étaient séparées de 10 cm.
• Les charges virales des animaux secondairement infectés étaient les mêmes et ne dépendaient pas de la nature de la transmission (aérosol ou contact).

[merci au Dr. Axel Ellrodt]

^{Schéma : furets dans la même cage = transmission du virus par contact, furet seul dans la cage séparée par 10 cm d’air = transmission par aérosol.}

Les asymptomatiques, un rôle majeur dans la transmission ?

Nous avons vu qu’il fallait distinguer parmi les patients malades COVID-19 asymptomatiques (entre 18-31% des patients) ceux qui resteront asymptomatiques (asymptomatiques «vrais») et ceux qui sont pré-symptomatiques, c’est à dire qu’ils ne présentent aucun signe avant que ne se développe la maladie (c’est ce qu’on appelle les clusters silencieux).

Nous savons aussi que le maximum de transmission survient dans les 48 heures avant l’apparition du premier symptôme. Un travail de modélisation s’est évertué à mesurer l’impact de la transmission par ces deux types de patients en se basant sur des hypothèses de transmissions décrites dans la littérature (PNAS, 3 juillet 2020).

• Les auteurs ont trouvé que - dans l’hypothèse la plus favorable (18% de formes asymptomatiques de COVID-19) - la majorité de la transmission du virus survenait à partir des patients asymptomatiques : «vrais» = 3% des transmissions, pré-symptomatiques = 48% des transmissions.
• Ils en déduisent que, même en présence d’un isolement de tous les patients symptomatiques, l’épidémie continuera de progresser avec un taux d’attaque (nombre de nouveaux malades rapporté aux nombre de sujets contacts) supérieur à 25%.
• Dans l’hypothèse la plus défavorable (31% de formes asymptomatiques), ce taux d’attaque monte à près de 30% !
• Un isolement de plus d’un tiers des patients asymptomatiques vrais ou pré-symptomatiques pourrait maintenir le taux de patients infectés à moins de 1% de la population générale.
• Ce travail souligne l’importance du «tracing» afin d’isoler les patients contacts asymptomatiques.

Pas encourageantes, ces données !

CLINIQUE

Mortalité cachée du COVID-19

Lorsque l’on nous annonce quotidiennement le nombre de morts du COVID-19, on ne tient compte que des décès directement liés au COVID. L’analyse réelle de l’impact du COVID se fera en comparant la mortalité globale observée pendant l’épidémie avec la mortalité attendue basée sur la moyenne des années précédentes.

Nous devons nous attendre à une mortalité supérieure à celle qui nous est annoncée chaque jour. Pourquoi ? Parce qu'il est probable que la désertification des structures de soins par les personnes souffrant d’autres pathologies engendre une mortalité «autres causes» qui serait la conséquence du COVID. C’est ce qu’a observé une équipe de chercheurs en analysant la mortalité des autres grandes pathologies durant l’épidémie du COVID-19 aux États-Unis (JAMA, 1^er juillet 2020).

• Entre le 1^er mars et le 25 avril 2020, les chercheurs ont comptabilisé 87.001 décès en excès (sur 505.059 décès répertoriés).
• Cette mortalité anormalement élevée était dûe à des maladies chroniques comme le diabète (96% de décès en excès), l’insuffisance cardiaque (+89%), Alzheimer (+64%) ou encore à des AVC (+35%).
• À New York, l’excès de mortalité dû au diabète a atteint le chiffre astronomique de 356%.

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